Medicina de primera para la cuarta edad

A partir de la octava década de vida, los tratamientos no siempre llegan, aunque bien indicados resulten eficaces. Profundizar en el conocimiento de las peculiaridades del paciente anciano potenciará un abordaje más específico.

Es un hecho: el mundo envejece. En 2020, por primera vez en la historia, los mayores de 60 años superarán a los menores de 5. La tendencia se refleja en las consultas españolas, donde ya es habitual atender a personas nonagenarias, y nada raro a alguno de los 13.000 centenarios que el Instituto Nacional de Estadística cuantifica en nuestro país. Sin embargo, los mayores no siempre reciben el tratamiento adecuado.

Así lo advierte el primer Informe mundial sobre salud y envejecimiento, publicado en octubre por la Organización Mundial de la Salud. Entre las causas, esgrime, está el racionamiento de la asistencia sanitaria basado en la edad y una insuficiente formación sobre el anciano en la enseñanza de la medicina. En ello incide Leocadio Rodríguez Mañas, jefe de Geriatría del Hospital de Getafe, Madrid: “Falta formación; un médico puede acabar la residencia sin nociones de geriatría, aunque luego el grueso de sus pacientes tengan edad avanzada. Y sin la formación, la asistencia se resiente. Muchos profesionales de la salud ni siquiera saben lo que es la fragilidad”.

Este concepto alude a un deterioro fisiológico progresivo, que merma las reservas de capacidad intrínseca haciendo más vulnerable ante la enfermedad a quien lo sufre. A partir de los 65 años, un 10 % presenta fragilidad, pero la cifra asciende al 25 % en los mayores de 75. La Unión Europea la tiene en el punto de mira, pues la fragilidad es la antesala de la dependencia. Por ello, acaba de poner en marcha una Acción Conjunta Europea para prevenirla. El Hospital de Getafe coordinará el proyecto, donde intervienen 24 de los 26 estados miembros. Durante este año y el siguiente elaborarán estrategias de formación, asistencia e investigación con las que frenar la fragilidad en los ancianos europeos y promover una vejez sana.

Un primer paso para lograrlo es reconocer las peculiaridades del anciano. Por ejemplo, en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV), primera causa de muerte en el mundo, hay matices importantes. Así lo recoge un consenso sobre el tratamiento de los factores de riesgo vascular en pacientes mayores de 80 años.

Prevención de la ECV

Francesc Formiga, su coordinador y director del Programa de Geriatría del Hospital de Bellvitge (Barcelona), sintetiza que existen datos “paradójicos” sobre la hipertensión arterial y la dislipemia respecto a la mortalidad: “Cifras elevadas de presión arterial y de colesterol pueden ser indicadores de buena salud. Una presión arterial más elevada puede ser necesaria para superar la rigidez arterial y asegurar la perfusión en órganos diana, y hay estudios que muestran asociación entre presión arterial baja y mayor mortalidad en ancianos (incluso después de ajustar diversas comorbilidades)”.

En cuanto a otros marcadores, en las últimas décadas de vida surge una “acentuada variabilidad del colesterol sérico. La relación de causalidad entre los niveles de colesterol plasmático y la ECV se debilita con la edad. En cambio, surge un elevado riesgo de diabetes”.

Sin dejar el campo de la patología cardiovascular, otra razón que explica la asistencia desigual al anciano es la tendencia a equiparar envejecimiento con enfermedad. Manuel Martínez-Sellés, presidente saliente de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología, razona que “asumimos que el mayor tenga cansancio y disnea, sin profundizar en un diagnóstico. Aún se priva al anciano de tratamientos beneficiosos, si bien también hay que evitar las intervenciones que no están indicadas”.

En los últimos años, terapias como el implante de válvulas aórticas percutáneas (TAVI) “han mejorado mucho el pronóstico”. Diversos estudios revelan que el tratamiento de la estenosis aórtica grave puede resultar incluso más eficaz y seguro con TAVI que con la cirugía abierta. Otro ejemplo de tratamientos de vanguardia que favorecen a los añosos lo aporta el ensayo Basket-Prove: específicamente en mayores de 75 años con cardiopatía isquémica aguda, demuestra que el stent farmacoactivo tiene más ventajas que el desnudo.

Corazón de centenario

Martínez-Sellés ha estudiado el infarto en los nonagenarios, y ahora continúa con los centenarios en el estudio 4C (Caracterización Científica del Corazón del Centenario), cuyos primeros frutos se han publicado en American Heart Journal. “Hemos visto que la fibrilación auricular o el bloqueo interauricular se observan con más frecuencia en los centenarios que entre los 70 y 80 años. Lamentablemente, los registros muestran que no siempre se trata la fibrilación auricular cuando está indicada en el anciano”.

Estos estudios sobre pacientes mayores son islas en un mar de extrapolaciones, pues gran parte de los ensayos los excluyen de una u otra forma. Ni siquiera los trabajos más básicos se libran del sesgo de la edad. Una reciente revisión en Cell Stem Cell advertía de que los modelos de enfermedad basados en células reprogramadas, las famosas iPS que proliferan en los laboratorios, presentan un ADN rejuvenecido, sin los rasgos genéticos propios de individuos mayores.

Cambio de paradigma en Alzheimer: el destino no está escrito

Hace no tanto se asumía que el mal de Alzheimer es uno de los tributos por disfrutar de una vida larga. Los estudios sobre su prevalencia mostraban que afectaba al 40 %  de los mayores de 85 años y a un 50 % a partir de los 90. Pero había un importante sesgo: no se incluía a los mayores de 95 años. A comienzos de los años 90, cuando se evaluó por primera vez la prevalencia del Alzheimer en centenarios, se vio que sólo el 25 %  sufrían demencia.

Los estudios posteriores apuntalaron ese hallazgo, pero en la creencia popular se mantiene el estereotipo de que la demencia es consustancial al envejecimiento.

En octubre de 2015, un equipo dirigido por Janna Neltner (Universidad de Kentucky) publicó en Neurobiology of Aging el resultado de una revisión de autopsias cerebrales de casi 70 centenarios.

La apreciación más destacable fue que la enfermedad de Alzheimer no era universal. Como mucho, el 62 % presentaron densidades moderadas de la placa beta-amiloide neurítica.

enero 04 / 2016 (Diario Médico)

Investigadores españoles han descrito mutaciones en el ADN mitocondrial en algunos pacientes diagnosticados de fibromialgia, lo que podrían suponer la herencia en algunas familias.

El estudio se ha realizado en fibroblastos y células sanguíneas de una familia de pacientes con fibromialgia, así como en fibroblastos de pacientes con síndrome MELAS, MERRF o enfermedad de Leber. Además, se usaron células cíbridas que poseían un núcleo celular sano y las mitocondrias trasplantadas de la principal paciente.

La investigación mostró una mutación en el ADN mitocondrial en una familia con diagnóstico de fibromialgia con herencia materna. Esta mutación era responsable de la disfunción mitocondrial descrita en los pacientes. Además, la mutación presente en la familia se vio asociada a la activación del complejo NLRP3-inflamasoma, que además estaba presente en células de otras enfermedades con mutaciones mitocondriales, como MELAS, MERRF o Leber.

Tras trasplantar mitocondrias de la paciente a células sanas sin mitocondrias, éstas enfermaron de igual manera, activándose el inflamasoma. Estos resultados se observaron igualmente en fibroblastos de las otras tres enfermedades mitocondriales, al tiempo que la inhibición del inflamasoma mejoró el crecimiento de las células significativamente

 Publicado en Journal of Medical Genetics

enero 04/ 2016 (SINC)

La lacosamida es un fármaco antiepiléptico bloqueante de los canales de sodio, autorizado en adolescentes y adultos como tratamiento coadyuvante en crisis de inicio focal. Un estudio ha analizado los resultados de eficacia y seguridad de la lacosamida en Galicia en su uso de acuerdo con la práctica clínica habitual (estudio GALACO).

Este estudio retrospectivo observacional en pacientes que iniciaron tratamiento con lacosamida se llevó a cabo en diez hospitales gallegos. Se evaluó su eficacia y seguridad a los 3, 6 y 12 meses del inicio del tratamiento. Se incluyeron 184 pacientes con una edad media de 44,2  años; el 56, 5 % eran varones. Conforman la población de eficacia 173 pacientes. El tiempo medio de evolución de la epilepsia fue de 18, 8  años. La frecuencia de crisis era de 2,5  episodios/mes. A los 12 meses, el 68, 2  % de los pacientes presentaba una mejoría ? 50% (pacientes respondedores y, de ellos, el 45, 8 % de los respondedores) estaban libres de crisis. El 23,4 % refirió efectos adversos a los 12 meses, principalmente mareos (10,3  %) e inestabilidad (3,3  %). Después de la visita de los 12 meses, continuaba con lacosamida el 87,5 % de los pacientes.

El estudio  publicado en la revista de Neurología,   concluye que la lacosamida ofrece un perfil de eficacia y seguridad muy favorable para pacientes con epilepsia focal refractaria. El elevado porcentaje de respondedores podría atribuirse a una población de epilépticos menos refractarios que en otros estudios de práctica clínica. Constituye una opción terapéutica atractiva para el tratamiento de epilepsias de inicio focal.

enero 04 / 2016 (Neurología)

Las personas ancianas que caminan más lentamente podrían tener una mayor cantidad de ?-amiloide en el cerebro, una proteína relacionada con la enfermedad de Alzheimer.

Los investigadores analizaron a 128 personas, con una edad media de 76 años, que no tenían un diagnóstico formal de demencia pero a quienes se consideraba en alto riesgo debido a sus problemas de memoria. Las pruebas de tomografía por emisión de positrones midieron los niveles de placa amiloide en su cerebro y el 48  % registraron un nivel frecuentemente asociado con la demencia.

Además, los participantes se sometieron a pruebas de habilidad de pensamiento y memoria, y el 46 % quedó clasificado como si tuviera un deterioro cognitivo leve, que puede conducir a la enfermedad de Alzheimer. Se midió la velocidad al caminar usando una prueba estándar que cronometra el tiempo que tardan los participantes en recorrer cuatro metros a su paso usual. Todos menos dos quedaron dentro del rango normal.

Los investigadores encontraron una asociación entre una velocidad menor al caminar y la acumulación de proteína ?-amiloide en varias áreas del cerebro, incluyendo el putamen, que se relaciona con la función motora. Los niveles de proteína explicaron hasta el 9 % de la diferencia en la velocidad entre las personas que caminaban más rápidamente y las que caminaban más lentamente.

Según los autores, tomar en cuenta parámetros físicos que no se evalúan convencionalmente en la enfermedad de Alzheimer, como la velocidad al caminar, podría ayudar a optimizar la identificación temprana de los pacientes en riesgo.

Publicado en la revista de Neurología

 enero 04 / 2016 (HealthDay)

 En estudio  publicado en Journal of Functional Foods , se presenta una investigación multidisciplinaria la cual ha demostrado que la suplementación materna durante la gestación con ácido docosahexaenoico (DHA), un ácido graso esencial poliinsaturado de la serie omega-3, mejora el metabolismo del hierro fetal gracias a una mayor expresión de los genes que regulan su transporte a través de la placenta. La suplementación con DHA ayuda además al desarrollo temprano del cerebro.

Los científicos trabajaron con una muestra formada por 110 mujeres sanas embarazadas que dieron a luz y se sometieron a un ensayo nutricional controlado, aleatorizado y doble ciego, que comenzó en el sexto mes de embarazo. Se establecieron dos grupos: uno formado por 54 mujeres, que llevó a cabo una dieta equilibrada, un consumo adecuado de pescado y una ingesta de dos vasos diarios de una bebida láctea control, y otro de 56 mujeres, con una dieta equilibrada, un consumo adecuado de pescado y un suplemento de 400 mg/día de un producto lácteo enriquecido con aceite de pescado.

Tras el parto, los investigadores obtuvieron muestras de placenta que se procesaron adecuadamente para los análisis de expresión génica y proteica. Los resultados obtenidos indicaron un efecto beneficioso del suplemento de DHA materno sobre la homeostasis del hierro a través del sincitiotrofoblasto, beneficiando la trasferencia materno-fetal y aumentando los depósitos de hierro fetales.

La suplementación de DHA se postula como una estrategia nutricional que no sólo favorece el desarrollo cognitivo y visual del neonato, sino que podría ayudar a evitar el riesgo de sufrir anemia.

enero 04/ 2016 (SINC)

El objetivo es determinar qué porcentaje de mujeres presenta este tipo de secuelas y en qué consisten para propiciar que en un futuro pueda aplicarse un programa de rehabilitación centrado en esta clase de daños.

Científicos de la Universidad de Granada (UGR) están desarrollando una investigación para determinar las secuelas cognitivas que el maltrato provoca en mujeres víctimas de violencia de género, un trabajo que pretende avanzar en un campo apenas estudiado a fin de favorecer en un futuro la aplicación de tratamientos de rehabilitación adecuados.

La iniciativa está siendo desarrollada en el Centro de Investigación Mente, Cerebro y Comportamiento de la Universidad de Granada en el marco de un programa pionero en España que ofrece además atención psicosocial a niños y madres víctimas de violencia de género y en el que también están implicados la Diputación y el Ayuntamiento de Granada.

Esta investigación surge ante los escasos estudios que existen sobre cómo el maltrato puede afectar al cerebro, para lo que se está investigando el daño cerebral vinculado a los golpes en la cabeza y el estrangulamiento, entre otras lesiones, tal como ha detallado a Europa Press el profesor Miguel Pérez, catedrático de Neuropsicología y uno de los autores del estudio.

Los trabajos que existen apuntan a que las víctimas presentan dificultades cognitivas graves que tienen una clara relación con su funcionamiento cotidiano, como son los trastornos de memoria, de atención y de concentración y con la toma de decisiones e inhibición de respuesta tras las situaciones de maltrato físico.

En la actualidad, las mujeres maltratadas no son rutinariamente evaluadas para el diagnóstico del posible deterioro neuropsicológico, de modo que unas lesiones que si fueran causadas por un accidente serían incluso indemnizables en el caso de la violencia de la género “están pasando desapercibidas”, relata Pérez.

En este estudio piloto se ha analizado a más de 40 mujeres víctimas de violencia de género y otras tantas que no lo han sido y a las que se ha realizado diversas pruebas de medición de memoria, de atención y de razonamiento comparando los resultados entre ambos colectivos.

El objetivo, según relata Pérez, es determinar cuántas mujeres están sufriendo este tipo de secuelas y en qué consisten para propiciar que en un futuro pueda aplicarse un programa de rehabilitación centrado en este tipo de daños cognitivos. La pretensión de los investigadores es seguir avanzando en este campo e iniciar para ello una campaña   que permita obtener financiación para ampliar el estudio al conjunto de Andalucía.

enero 04/ 2016 (JANO)