Se trata de un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que fue desarrollado en Japón y ahora llega por primera vez a Europa.

Una vez más, el Hospital de San Pablo, de Barcelona, se pone a la vanguardia de la cirugía en Cataluña. En esta ocasión al practicarse allí por primera vez una miotomía endoscópica por vía oral (POEM). Carlos Guarner fue el encargado de llevar a cabo esta novedosa técnica desarrollada en Japón y que viene a ofrecer un nuevo tratamiento menos invasivo para la acalasia.

La acalasia es una enfermedad poco conocida, pero que reduce en gran medida la calidad de vida de quien la padece. Sucede cuando el músculo que hay entre el esófago y el estómago no se relaja bien, no dejando pasar la comida. Hasta la fecha su etiología es desconocida, no existiendo por tanto ningún tratamiento específico para curar la enfermedad. Esto hace necesario tomar medidas destinadas a que la comida pueda seguir su tránsito normal.

Hasta la fecha el tratamiento quirúrgico más habitual era la miotomía de Heller, que se practicaba por laparoscopia. Pero en pacientes de avanzada edad se desaconsejaba, teniendo que optarse por otros tratamientos menos agresivos, pero a la vez también menos eficaces, como la inyección de toxina botulínica o la dilatación mediante un globo para romper el músculo.

Innovación quirúrgica
El POEM sigue siendo una miotomía, pero con diferencias que la hacen menos agresiva. La primera es la vía de acceso, que en este caso es a través de la boca. Se ha aprovechado una técnica que se utilizaba para resecar tumores superficiales, llamada disección submucosa.

A raíz de esta técnica, un médico japonés desarrolló el POEM. “Mediante la inyección submucosa se separa el músculo y la mucosa del esófago. Luego se introduce en esa submucosa el endoscopio y se va bajando hasta llegar al músculo que se quiere abrir. Una vez allí, se puede hacer por dentro, dejando la capa mucosa íntegra para que no haya perforación, que es lo que se trata de evitar en este tipo de operaciones y descartas hacer una cirugía laparascópica”, explica Carlos Guarner.

Se trata de un procedimiento pionero en España, pero que a nivel mundial lleva practicándose desde hace unos años, con la ventaja que esto supone a la hora de implantarlo en nuestro país. Carlos Guarner valora positivamente esta experiencia previa. “La técnica POEM empezó a emplearse en 2008 y ya hay más de 5000 casos registrados en el mundo, pero en Europa y Estados Unidos ha costado más introducirla. La experiencia de Japón enseña que tiene los mismos resultados que la miotomía de Heller. Evidentemente, hay que ver a largo plazo cómo evolucionan los pacientes a los que se les ha practicado, porque aunque empezó en 2008, muchos pacientes llevan solo dos, tres o cuatro años operados”.

Es una operación sencilla que permite dar el alta hospitalaria al día siguiente de la intervención. La mejora en la calidad de vida del paciente se hace evidente a los pocos días. “En esta enfermedad, la comida se queda en el esófago, ocasionando una molesta sensación de saciedad. Uno de los pacientes nos comentaba que se levantaba desde hacía veinte años dos o tres veces por la noche a expulsar espuma y saliva, y que no iba a restaurantes. Cinco días después de la operación, ya estaba comiendo sólido, durmiendo toda la noche y yendo a restaurantes… En definitiva, haciendo una vida normal”.

Una de las ventajas del POEM es que facilita al cirujano el acceso al músculo. En una miotomía de Heller es necesario abrir un poco el diafragma para llegar al esófago, al que solo se tiene acceso por uno de sus lados y que complica mucho el realizar una segunda operación. Esto no sucede con el POEM, por lo que se plantea como una opción en casos en que sea necesario volver a intervenir. Y no solo eso, como añade Guarner: “Al principio, uno de los principales inconvenientes que se le veía es que no hacemos una cirugía antirreflujo, como sí se hace cuando se practica la miotomía de Heller. Lo que se está viendo es que, como no hemos abierto el diafragma, los pacientes generalmente no tienen reflujo; en caso contrario, se opta por antiácidos”.

Aunque el POEM solventa parte de los problemas de la acalasia, todavía quedan secuelas tras la operación. Al tratarse de una enfermedad que cuesta ser diagnosticada, los pacientes llevan muchos años sufriéndola antes de la operación. Esto afecta al movimiento peristáltico normal del esófago, que debe luchar contra la presión del músculo que no se relaja. Aparecen de esta forma lo que se conoce como ondas terciarias, que afectan al tránsito adecuado de la comida.
enero 12/2017 (diariomedico.com)

Investigadores españoles han descubierto que la inhibición en modelo animal de una proteína, la óxido nítrico sintasa NOS2, de la pared arterial que permite revertir la enfermedad aórtica en el síndrome de Marfan y en otras formas de aneurisma, publica Nature.

Investigadores del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC) y del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) han descubierto que la inhibición en modelo animal de una proteína de la pared arterial revierte la enfermedad aórtica en el síndrome de Marfan y en otras formas de aneurisma. El hallazgo, publicado en Nature, sugiere el papel clave que pueden jugar los inhibidores de la óxido nítrico sintasa inducible (NOS2) para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica. De hecho, ya han contactado con la industria farmacéutica para determinar la eficacia de estos medicamentos en ensayos clínicos con pacientes de Marfan.

El aneurisma es una dilatación o ensanchamiento anormal de una porción de una arteria, debido a una debilidad patológica de la pared del vaso sanguíneo, que puede progresar hasta provocar la rotura del mismo. Aunque durante periodos largos ocasiona una sintomatología mínima o nula, puede experimentar de forma súbita complicaciones catastróficas, a menudo mortales, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz para tratarlo en el momento adecuado. Dado que el riesgo de rotura aórtica aumenta con el grado de dilatación de la arteria, los tratamientos farmacológicos actuales tratan de aminorar la presión sobre la pared arterial aunque en estas enfermedades, incluyendo el síndrome de Marfan, no son capaces de evitar el deterioro de la pared aórtica, por lo que no resultan muy eficaces en la prevención de la rotura.

La cirugía, el único tratamiento realmente eficaz, no es inocua por lo que se indica cuando el riesgo de rotura aórtica es mayor que el de la cirugía, de ahí la necesidad de identificar los mecanismos responsables de la degeneración de la pared aórtica y descubrir nuevas dianas farmacológicas para modificar favorablemente la evolución natural de estas enfermedades.

Dos posibles dianas terapéuticas
El trabajo ha analizado los mecanismos moleculares involucrados en la formación y progresión del aneurisma aórtico torácico e identificaron dos posibles dianas terapéuticas, la metaloproteinasa ADAMTS1 y la óxido nítrico sintasa NOS2. “El aumento de la expresión de NOS2, asociado con la disminución de ADAMTS1, se produce en pacientes con síndrome de Marfan y en modelos de ratón del síndrome de Marfan”, ha explicado Miguel Campanero, del Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols del CSIC y uno de los directores del trabajo. Además, Juan Miguel Redondo, del CNIC, ha añadido que aunque la producción de óxido nítrico en la aorta es necesaria para su función normal, el estudio “muestra que los altos niveles de óxido nítrico producidos por la NOS2 en las células del músculo liso de la aorta promueven la formación de aneurismas”.

De igual modo, los resultados de la investigación revelan que los ratones deficientes en Adamts1 desarrollan una enfermedad similar al síndrome de Marfan y, además, que la inactivación genética de la expresión de Nos2 previene la aortopatía en ratones deficientes en Adamts1 y en un modelo de ratón del síndrome de Marfan.

La producción se revierte rápidamente
La inhibición farmacológica de la producción de óxido nítrico revierte de forma rápida y eficaz la dilatación aórtica y la degeneración de la capa media de la aorta, tanto en ratones deficientes en Adamts1 como en ratones Marfan, según el estudio. Los investigadores han comprobado asimismo que el inhibidor de NOS2 1400W era igualmente eficaz en ratones con Marfan, jóvenes y mayores, lo que sugiere que Nos2 es esencial tanto en el comienzo como durante la progresión de la enfermedad.

Aunque advierten que hay que ser precavidos a la hora de trasladar las conclusiones obtenidas en modelos de ratón a la enfermedad humana, “la poderosa y extremadamente rápida acción de la inhibición de la proteína Nos2 en la reversión de aortopatías en el modelo de ratón justifica plenamente el inicio de ensayos preclínicos y clínicos con fármacos que inhiben NOS2″, indican los investigadores. Estos fármacos ya se han utilizado con seguridad en ensayos clínicos para otras enfermedades, como la artritis reumatoide, la migraña o la endotoxemia, por lo que “podrían ser utilizados en muy poco tiempo para el tratamiento de la enfermedad aórtica”.
enero 12/2017 (diariomedico.com)

El lutecio dotatate controla y cambia la historial natural de la enfermedad. Hay pacientes con supervivencias cercanas a los cinco años.

“Los tumores neuroendocrinos son extremadamente heterogéneos. No es comparable un tumor neuroendocrino de páncreas con otro del tracto gastrointestinal, de pulmón, del timo o uno idiopático. Su único punto en común es que surgen de células neuroendocrinas que están distribuidas por todo el organismo realizando distintas funciones, aunque las más abundantes son las relacionadas con el tracto gastrointestinal. Esta variedad tumoral obliga a la implicación multidisciplinar -endocrinólogos, anatomopatólogos, oncológos médicos y oncólogos radioterápicos, medicina nuclear, radiología, entre otros-, para que el tratamiento sistémico sea la mejor opción terapéutica en cada momento de la enfermedad”, según ha explicado a DM Enrique Grande, responsable de Tumores Endocrinos y de la Unidad de Desarrollo Precoz de Fármacos del Servicio de Oncología Médica del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, centro pionero en la creación de un Comité de Tumores Endocrinos que reunió en un encuentro internacional a diferentes expertos en el manejo de tumores neuroendocrinos.

Iniciativas variadas
Según Grande, para el tratamiento de esta enfermedad hay distintas ocpiones: desde los clásicos análogos de la somatostatina -de los que cada vez se conocen más atributos, pues no solo controlan los síntomas sino también lo que atañe al crecimiento del tumor-, pasando por los inhibidores de m-TOR -como everolimus-, los inhibidores de la angiogénesis -caso de sunitinib-, distintos esquemas de quimioterapia -las clásicas y más modernas, con buenos datos de eficacia- y la última novedad: radionúclidos como el lutecio dotatate.

Este radiofármaco es un análogo de la somatostatina (el octreótido) que consta de un átomo radioactivo (el lutecio). El resultado es la aplicación del octreótido con una radioactividad asociada, el lutecio, que permite aplicar una “medicina de precisión, puesto que entre el 85 y el 95 por ciento de los pacientes con tumores neuroendocrinos tienen receptores de la somatostatina en su membrana”, señala el oncólogo.

Al administrar esta combinación se consigue el efecto en las células que sobreexpresan ese receptor de forma “muy eficaz y específica”, puesto que la mayoría de los receptores de la somatostatina se expresan en casi todos los tumores neuroendocrinos de diversa etiología.

El equipo del Ramón y Cajal, centro de referencia en el abordaje de estos procesos, ha llevado a cabo un estudio en fase III con lutecio sobre tumores neuroendocrinos de intestino medio -grados I y II, en progresión y con receptores de somatostatina-, con resultados muy positivos, y también participó en los trabajos de registro del fármaco.

Supervivencia a 5 años
En lo que se refiere a la efectividad del lutecio dotatate y a su repercusión en el aumento de la supervivencia, Grande alude al estudio Netter 1, del que se derivó la aprobación del lutecio. Sus datos indican que “la mediana de supervivencia libre de progresión se sitúa en torno a los 40 meses, comparados con los 8-9 meses registrados en el brazo control”. Si la progresión apareciera a los 40 meses, la pregunta es si se podría replantear una nueva administración. En Europa, y según el experto, hay experiencia en volver a tratar a los pacientes, especialmente a los que han superado los 50 y los 60 meses de supervivencia. “Estos datos indican un importante control tumoral. Estamos ante un fármaco que rompe la historia natural de la enfermedad. Lo deseable sería aplicarlo a todos los pacientes con tumores neuroendocrinos que expresen receptores de la somatostatina”.

En Europa, el uso de los distintos tratamientos varía en función de corrientes científicas. “No se sabe aún qué esquemas son mejores. Pero, a mi juicio, lo importante es la secuencia terapéutica: que el paciente acabe recibiendo todos los tratamientos posibles. Con este objetivo, es muy probable que, primero, se consiga retrasar la progresión y, por tanto, mantener la calidad de vida, lo que suma supervivencia global”.
enero 12/2017 (diariomedico.com)

Leer sobre el tema en:

Advances in the systemic treatment of neuroendocrine tumors in the era of molecular therapy

[Neuroendocrine tumors: Peptide receptors radionuclide therapy (PRRT)]

NET Therapy (MIBG and Lutetium)

Lutetium-177 radioisotope targeted therapy for treatment of cancer and other diseases

GEP?NETs UPDATE: Radionuclide therapy in neuroendocrine tumors

Dos nuevos estudios muestran la huella genética de los tumores de próstata más proclives a recidivar tras el tratamiento.

Un 30 por ciento de los hombres diagnosticados con un cáncer de próstata potencialmente curable tienen una recaída después de recibir tratamiento. Una nueva investigación desvela cuáles son los genes que determinan esa progresión de la enfermedad. Estos resultados pueden ser de gran ayuda a la hora de determinar un tratamiento preciso del tumor.

De hecho, esos hallazgos se encaminan a clasificar el cáncer de próstata en diversos subtipos, hacia los que dirigir las terapias. Así se expone en dos estudios que se publican en Nature y Nature Communications esta semana, ambos dirigidos por Robert Bristow, del Centro del Cáncer Princess Margaret y de la Universidad de Toronto.

En uno de estos estudios, los autores han analizado las diferencias en los perfiles mutacionales de los genomas de 200 tumores prostáticos localizados e indolentes. Esa comparación reveló que huellas genéticas reconocibles entre el cáncer de riesgo intermedio y el resistente a castración metastásico. La identificación de estas diferencias puede servir de base para seleccionar las líneas de tratamiento más apropiadas en cada caso.

En otro trabajo, los científicos se centraron en los genes que explican la agresividad de un raro subtipo de cáncer de próstata, definido por la presencia de mutaciones en el gen BRCA2. El estudio de los genomas de tumores de 14 pacientes con el cáncer de próstata con mutación en BRCA2 desveló alteraciones en los genes que se habían asociado anteriormente con la enfermedad metastásica. Así, una vez puesto en relieve la base genética de la naturaleza más agresiva del cáncer con mutación en BRCA2, se justificarían las recomendaciones para tratamientos iniciales más intensivos.

“Estas marcas genéticas disciernen con gran seguridad los pacientes que responderán bien a la cirugía o la radioterapia de aquéllos que presentan una expansión precoz de la enfermedad fuera de la glándula prostática. Esta información nos aporta de forma más precisa cuál es la respuesta al tratamiento en el cáncer de próstata, así como pistas importantes sobre cómo tratar mejor a un determinado grupo de pacientes para mejorar las tasas generales de curación”, apostilla Bristow.
enero 12/2017 (diariomedico.com)

Acortar la duración de los tratamientos antibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) alcanza resultados clínicos similares que los programas convencionales.

La incidencia anual de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) oscila de 2 a 8 casos por cada 1000 adultos y conlleva elevados costes sanitarios. En Estados Unidos, junto con la gripe fue la séptima causa de mortalidad en 2008. En España, más de 15 000 personas mueren de neumonía al año y, además, esta enfermedad es la responsable de 90 000 hospitalizaciones, según datos aportados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). A lo largo de las últimas décadas, las estrategias de inicio y cambio temprano a la terapia oral han sido ampliamente estudiadas. Sin embargo, la duración óptima de la terapia antimicrobiana no está claramente definida.

“La reducción de la duración de los tratamientos todavía es un reto en la práctica clínica actual. Muchos de los facultativos tienen un falso sentimiento de seguridad con la prescripción de tratamientos más largos”, dice Ane Uranga, neumóloga del Hospital Galdakao-Usansolo, en Galdácano (Vizcaya) y primera firmante de un estudio en el que se indica que, en términos de éxito clínico, “la supresión del tratamiento con antibióticos en base a criterios de estabilidad clínica después de un mínimo de 5 días de tratamiento apropiado no registra resultados inferiores a los obtenidos en los programas de tratamiento tradicionales”.

El trabajo, que se publicó en JAMA Internal Medicine, ha sido realizado por médicos de hospitales vascos, financiado por el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno de País Vasco, por el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad y por Separ.

En 2007, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Americana de Medicina Torácica (ATS) desarrollaron unas normas para establecer la duración del tratamiento antibiótico basado en los criterios de estabilidad clínica. Estas directrices sugerían basar el tratamiento antibiótico en criterios de estabilidad clínica con un mínimo de 5 días de tratamiento y se recomendó una duración más prolongada, si la terapia inicial no era activa contra el patógeno identificado o si la afección del paciente era complicada por una infección extrapulmonar.

Con el objetivo de validar dichas directrices se desarrolló este ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado para evaluar si la duración del tratamiento con antibióticos basada en los criterios establecidos por la IDSA y la ATS era igual de efectiva que el tratamiento convencional. “Los resultados de la investigación demuestran que establecer la duración del tratamiento antibiótico en base a los criterios de estabilidad clínica es una medida que puede ser implementada de forma segura en pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad, conduciendo a una reducción significativa de la duración del tratamiento y aportando los beneficios de una pauta corta de tratamiento antibiótico”, asegura Alberto Capelastegui, vicepresidente de la Separ y también investigador de este estudio.

Este ensayo clínico aleatorizado incluyó a 312 pacientes. La tasa de éxito clínico en el día 10 fue de 50,4 por ciento en los controles y 59,7 por ciento en el grupo de intervención. Al día 30 esta fue de 92,6 por ciento en los controles y 94,4 por ciento en el grupo de intervención, es decir, no se registraron diferencias significativas. Las puntuaciones del cuestionario de síntomas de NAC a los días 5 y 10 también fueron similares entre ambos grupos. Los tratamientos acortados tienen numerosas ventajas. En primer lugar, se asocian a tasas más bajas de resistencia antimicrobiana entre los patógenos respiratorios. Asimismo, reducir la duración de los tratamientos contribuye a una gestión más eficiente de los recursos y los costes sanitarios. “Cabe destacar que alargar los tratamientos innecesariamente puede facilitar la aparición de efectos adversos. Por otro lado, otra de las ventajas más destacables de la implementación de estas directrices es que la adherencia a los tratamientos se ve mejorada si estos son más cortos”, concluye Uranga.
enero 12/2017 (diariomedico.com)

Un grupo de investigadores de Tucumán, París y Sao Paulo encontró una nueva propiedad en la doxiciclina, un antibiótico utilizado para tratar enfermedades como la rosácea. Actúa sobre una proteína para evitar la toxicidad de las neuronas afectadas en esta enfermedad. Los científicos analizaron los efectos neuroprotectores de esta droga y observaron que su acción reducía la toxicidad de las proteínas involucradas en la enfermedad del Parkinson.

La historia de la medicina y la farmacología mundial cuenta con muchos casos en los cuales a algunos medicamentos, con el paso del tiempo, se les descubrió una utilidad diferente de aquella para la que fueron creados. Tales son los casos del Listerine, conocido enjuague bucal que se inventó primero como antiséptico quirúrgico y para curar la gonorrea, o del Sildenafil, que hoy ayuda en la disfunción eréctil, pero que en su inicio se comercializó para tratar la hipertensión, las anginas y otros problemas cardíacos.

Esta vez, los científicos estudiaron la doxiciclina, un conocido antibiótico de amplio espectro, pero enfocándose sobre sus efectos en enfermedades neurodegenerativas. El equipo está formado por investigadores de tres países, que estudian desde hace más de siete años, los mecanismos protectores de las neuronas contra enfermedades neurodegenerativas como el párkinson y el alzhéimer. En Tucumán (Argetina) lo constituyen científicos del Instituto Superior de Investigaciones Biológicas (Insibio) de doble dependencia UNT-Conicet; en Francia, la doctora Rita Raisman, graduada en la UNT pero que se desempeña en el hospital Pitié-Salpêtrière de París; y en Brasil, dos investigadores de la Universidad de Sao Paulo.

La doxiciclina es utilizada para el tratamiento de infecciones bacterianas como la neumonía, la enfermedad de Lyme (causada por una bacteria que es trasmitida por la garrapatas), el acné, la enfermedad periodontal, el paludismo y la sífilis. En esta oportunidad, los científicos analizaron los efectos neuroprotectores de esta droga y observaron que su acción reducía la toxicidad de las proteínas involucradas en la enfermedad del Parkinson. Se hicieron exitosas pruebas de laboratorio con cultivos celulares y con animales, pero resta realizar la etapa clínica de la experimentación.

Rosana Chehín, investigadora del Insibio, explicó a Argentina Investiga que el antibiótico se probó en el laboratorio de Francia donde pudo percibirse cómo se reduce el proceso neuroinflamatorio. ?Se observó cómo disminuye el pasaje de un estado no tóxico a uno tóxico de las neuronas vinculadas al párkinson. Actúa sobre una proteína, que es la alfa-sinucleina, para evitar que se vuelva insoluble y, por lo tanto, tóxica?, puntualizó.

Otro de los investigadores del Insibio, Benjamín Socías, aclaró que tienen evidencia indirecta del uso crónico de este antibiótico en otras enfermedades y que por lo tanto está probado que no es tóxico en humanos. ?Vemos que las personas tratadas con este antibiótico a lo largo de muchos años, tienen menor incidencia de enfermedades neurodegenerativas?, precisó. Agregó que el primer vínculo que tienen con antibiótico y neurodegeneración viene de un estudio de pacientes leprosos. ?Los que recibían el tratamiento padecían la mitad de las veces enfermedades como párkinson y el alzhéimer, que aquellos grupos no tratados con la doxiciclina?, aclaró.

Socías comentó que el grupo de investigación analiza la incorporación de proteínas de tipo amiloide en el cerebro que provocan la formación de agregados que son tóxicos y que terminan por matar a las neuronas. ?Nos interesa la proteína alfa-sinucleina, que cuando se pasa de un estado normal a uno patológico, se vuelve tóxica para las neuronas y las aniquila. Es un proceso muy lento pero se da gradualmente cuando la persona envejece y hasta ahora es intratable?. El profesional explicó que buscan desarrollar métodos de detección precoz de la enfermedad y moléculas que les permitan tratarla para evitar la conversión y formación de esos agregados tóxicos.

Finalmente, Florencia González Lizárraga, del mismo Instituto advirtió que durante todo el proceso de evaluación experimental se trabajó en concentraciones subantibióticas de la doxiciclina, es decir, en concentraciones más pequeñas que no llegan a tener actividad antibiótica. ?Es un detalle no menor ya que esta droga podría tratar a pacientes con enfermedades neurodegenerativas, sin generar de esta manera resistencia antibiótica?, detalló.

El equipo internacional de investigación se divide según la especialidad y la disponibilidad de recursos materiales. La parte de biología celular se realiza en el hospital Pitié-Salpêtrière de París, que cuenta con el equipamiento necesario para el análisis de cultivos celulares. La parte física se realiza con la cooperación de la Universidad de Sao Paulo, utilizando un equipo de radiación sincrotrónica, localizado en Campiñas, que es único en el hemisferio Sur. Es un acelerador de electrones que produce Rayos X de altísima potencia. Finalmente, los estudios biofísicos se realizan en el Insibio de la UNT-Conicet.

El trabajo con la doxiciclina fue presentado en una revista científica de alto impacto para su próxima publicación. Además obtuvo el primer premio en el Congreso de la Federación de Sociedades de Neurociencias de Latinoamérica y el Caribe (FALAN). El evento se realizó entre el 17 y el 20 de octubre pasado en Buenos Aires y compitió frente a 800 trabajos científicos.
enero 12/2017 (noticiasdelaciencia.com)