La radiofrecuencia ha comenzado a aplicarse en el abordaje de los nódulos tiroideos benignos como alternativa a cirugía, con resultados muy positivos, al conseguir reducciones de hasta el 80 por ciento en el tamaño, sin complicaciones y de una forma segura, lo que aumentará exponencialmente el número de pacientes con opción de tratamiento.

Así lo ha señalado Edelmiro Menéndez, jefe de Endocrinología del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), centro que acaba de presentar los resultados de una serie de 16 pacientes tratados y con un año de evolución en alguno de los casos.

La radiofrecuencia se viene aplicando en este centro desde hace más de una década para el abordaje de tumores en otras localizaciones como hígado, hueso, pulmón o riñón, y ahora en tumores tiroideos benignos.

Procedimiento

El abordaje consiste en introducir una aguja de radiofrecuencia con vigilancia por ultrasonidos, barriendo el nódulo con la técnica moving shot, para lo que se utiliza un generador de radiofrecuencia con una potencia inicial baja, de unos 30 vatios, que se puede incrementar de diez en diez vatios, cada diez segundos.

En toda la serie de pacientes tratados en el HUCA se ha conseguido una reducción muy significativa del tamaño de los tumores, de entre un 8 y un 67 por ciento en los primeros 30 días, y de entre el 36 y el 78 por ciento a los tres meses, datos que aún podrían elevarse más, dado que los tumores continúan reduciéndose aproximadamente hasta un año después.

La incidencia de nódulos tiroideos benignos es alta, según Edelmiro Menéndez, si bien solo a partir de dos o tres centímetros suelen dar lugar a molestias o complicaciones. El abordaje hasta ahora se basaba en “la observación de la evolución, en algunos casos, y la cirugía, en otros. No había más opciones. Lo que sucede es que la cirugía se realiza con anestesia y en algunos pacientes está contraindicada, por lo que no disponíamos de alternativa de tratamiento”, ha precisado.

En cambio, la termoablación por ondas de radiofrecuencia se realiza con sedación, sin necesidad de anestesia, y es una técnica relativamente sencilla y segura, “lo que nos permitirá incrementar sustancialmente el número de pacientes a los que podemos ofrecer tratamiento”.

El procedimiento lo desarrollaun equipo multidisciplinar, con la participación de endocrinología y radiología, dado que es un radiólogo intervencionista el que realiza la ablación y el paciente es dado de alta, si no surgen problemas, unas horas después de la intervención.

Según explica Menéndez, la experiencia conseguida con la utilización de esta técnica y los buenos resultados conseguidos sin que se hayan registrado complicaciones puede hacer que se plantee su indicación también en aquellas lesiones malignas en las que la cirugía pueda representar un riesgo elevado, o bien puede estar contraindicada.
octubre 3/2017 (diariomedico.com)

Existen dos tipos de actuaciones que pueden llegar a mejorar la disponibilidad, calidad y tolerancia del órgano en el trasplante hepático: por una parte, el desarrollo de métodos de preservación del órgano aislado, basados en procedimientos de perfusión continua del mismo, es una alternativa atractiva para aumentar la disponibilidad de órganos para el trasplante. De otro lado, la instauración precoz de una inmunosupresión segura y eficaz desde el inicio del trasplante, mediante transferencia génica. Rafael López Andújar, jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática (HBP) y Trasplante del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, lidera como investigador principal, un proyecto para el establecimiento de un protocolo de inmunosupresión aguda mediada por terapia génica en un modelo de trasplante hepático en cerdo, mediante la transferencia hepática del gen hIL10 entre la obtención del órgano del donante y su implante en el cerdo receptor.

Circulación sanguínea

Además, se desarrollará un modelo de hígado humano aislado y perfundido en normotermia, con el fin de minimizar el daño por isquemia-reperfusión y rescatar órganos marginales y sub-óptimos, actualmente desechados para el trasplante y preacondicionarlos antes del implante. El citado proyecto ha sido premiado con una ayuda de 140 000 euros de la Fundación Mutua Madrileña.

Según ha explicado a DM López Andújar, “en la primera iniciativa se conectarán hígados humanos descartados para el trasplante al equipo de perfusión continua que hemos desarrollado que emula la circulación sanguínea normal, pudiendo preacondicionar el órgano y comprobrar el protocolo de transferencia génica hidrodinámica”. En la segunda iniciativa, se establecerá un protocolo de trasplante hepático en cerdos idéntico al llevado a cabo en humanos. Y una vez obtenido el hígado del donante y antes de su implantación en el receptor se le inyectará, en condiciones hidrodinámicas, una solución salina conteniendo el gen inmunosupresor humano IL10. Se evaluará la expresión del gen, la respuesta de inmunosupresión mediada y la respuesta de rechazo del implante.

Multidisciplinariedad y clínica

El proyecto será ejecutado por un equipo multidisciplinar integrado por la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante, junto a la Unidad de Farmacogenética y la Unidad de Biomedicina Molecular, Celular y Genómica del IIS-La Fe, la Unidad de Terapia Génica y el Departamento de Fisiología de la Universidad de Valencia y el Instituto Universitario de Tecnologías de la Información y Comunicaciones de la Universidad Politécnica de Valencia. Participarán también el Área Clínica de Imagen Médica, el Servicio de Cirugía General y el Servicio de Anatomía Patológica de La Fe. La relevancia social y económica esperada podría ser enorme puesto que las innovaciones propuestas podrían alcanzar la clínica de manera inmediata. Por una parte, si el modelo de perfusión funciona, “podría prolongar el periodo de viabilidad de un órgano tras su obtención, comprobar su viabilidad y funcionamiento y por lo tanto aumentar las posibilidades de ser trasplantado. Asimismo, sería posible convertir hígados sub-óptimos en óptimos (y trasplantables), aumentando el número de hígados para trasplantar”.

Expresión eficiente de IL10

Por otra parte si se consiguiera una expresión eficiente de la proteína IL10 y ésta modulara la respuesta inmunitaria frente al injerto, este tratamiento podría actuar como coadyuvante de los inmunosupresores actuales y mejorar la aceptación del órgano trasplantado, aumentando el éxito del trasplante y la calidad de vida del paciente receptor al minimizar la terapia inmunosupresora.
El grupo ya ha desarrollado un protocolo para el aislamiento vascular hepático  In vivo en cerdo que permite aumentar la eficiencia de entrega del gen empleando, el gen marcador eGFP.

Como siguiente paso en el proceso traslacional, describió un protocolo de transferencia génica hidrodinámica sobre segmentos hepáticos humanos vascularmente estancos empleando el gen marcador eGFP y obteniendo una expresión eficiente de la proteína observada mediante microscopía de fluorescencia. En un trabajo reciente se ha empleado este mismo procedimiento para transferir el gen hIL10, cuantificar la expresión de la proteína en el tejido y evaluar su potencial interés clínico en el trasplante. Se obtuvo un índice de traducción tisular de la proteína en niveles similares a los obtenidos en cerdo que alcanzaron concentraciones plasmáticas de la proteína que podrían mediar efectos antiinflamatorios.

El marco temporal es difícil de establecer, “pero para la primera iniciativa, se están empezando a realizar estudios similares para mantener el órgano ex vivo en normotermia durante unas horas con resultados positivos y su utilización es una realidad en el marco de ensayos clínicos.

La iniciativa dos es algo más novedosa pero ha mostrado ser segura en otros estudios, por lo que una vez confirmada su eficacia en modelos pre-clínicos se podría plantear el desarrollo de algún ensayo clínico piloto en un periodo de aproximadamente 4-5 años”, ha apuntado.

Mejorar la viabilidad, un reto inmediato

En la segunda mitad del siglo XX, los trasplantes de órganos han supuesto una auténtica revolución en el mundo de la medicina y se han convertido en una actividad cotidiana en nuestros hospitales. En la Unión Europea se realizan aproximadamente 30 000 trasplantes de órganos anuales, de los que casi 4000 se llevan a cabo en España. Las técnicas de preservación de órganos han sido decisivas para incrementar la viabilidad de los órganos trasplantados y la supervivencia de los mismos en el receptor. La demanda creciente de órganos está forzando la utilización de órganos donantes con criterios expandidos y, por tanto, su funcionalidad está más comprometida. Además, la eficacia de los procedimientos actuales de preservación en frío del órgano ha alcanzado su techo y no aporta mejoras, por lo que la investigación clínica de máquinas de perfusión ex vivo ha despertado un interés importante y se está convirtiendo en los últimos años en uno de los temas que más interés despierta entre los grupos de trasplantes de órganos. Una estrategia adicional para utilizar órganos de donantes de mayor riesgo es el “Preacondicionamiento” tras la extracción utilizando técnicas para revertir la lesión sufrida por el órgano antes y durante la extracción, tratando el órgano antes de implantarlo para minimizar el daño inmediato que ocurre tras el implante y su reperfusión, es la llamada lesión por isquemia-reperfusión.

Tras la parada cardiocirculatoria en el donante, el metabolismo anaerobio conduce a una depleción de ATP, pérdida de integridad de las bombas de Na/K de la membrana celular, edema celular y muerte celular. A su vez, la disminución de ATP durante la isquemia conlleva una cascada bioquímica produciendo sustratos reactivos de oxígeno. Se ha demostrado que la provisión de un suministro de oxígeno al órgano puede prevenir el agotamiento de ATP y preservar la viabilidad después del paro cardiaco en modelos de trasplante de hígado porcino.

Desde hace unos años se han realizado investigaciones en relación a máquinas de perfusión del injerto para intentar minimizar o anular alguna de las cuatro lesiones a las que se somete el hígado.
octubre 3/2017 (diariomedico.com)

Según Peter Salama, director de Emergencias de Salud de la OMS, las cifras de incidencia podrían seguir creciendo debido a los conflictos bélicos, al crecimiento de la población, al cambio climático y, sobre todo, a la falta de saneamiento. La estrategia se centrará en 47 países y se espera que con el apoyo de los donantes, los socios técnicos y los países afectados se consiga eliminar la patología en 20 países en 2030.

El Grupo de Trabajo Global para el Control del Cólera (GTFCC) está formado por más de 50 organizaciones que se unen en la creación de una nueva estrategia y hoja de ruta para intensificar los esfuerzos y fortalecerlas alianzas. El control del cólera se centra en dos brazos paralelos: la respuesta en emergencias cuando se produce un brote de la patología así como el desarrollo de estrategias en las zonas endémicas de alto riesgo.

Tres pilares de actuación

Hoja de Ruta: Finalizar con el Cólera se basa en tres pilares fundamentales: un abordaje multisectorial para controlar el cólera en los puntos más candentes de los países endémicos, con especial hincapié en la mejora de los servicios de saneamiento, higiene y agua potable. Otro de los puntos clave de la estrategia será la detección temprana y la respuesta para contener los brotes en sus primeras fases, lo que incluye fortalecer y mejorar los sistemas de vigilancia de la enfermedad, las campañas de vacunación y la mejora en la gestión de casos. Por último se implantará un mecanismo eficaz de coordinación para el apoyo técnico, la movilización de los recursos y los socios a nivel global y local.

Tim Wainwright, consejero delegado de WaterAid, ha explicado que hay tener en cuenta “la amenaza que el cólera supone para la salud global, un amenaza que se convierte en crónica puesto que la enfermedad aparece cada año, especialmente en la época de lluvias y en zonas donde no hay acceso al agua potable ni al saneamiento básico”. Según Wainwright es esencial conseguir que en las zonas más vulnerables se se mejoren las formas de higiene, la potabilización del agua y el acceso a letrinas en un abordaje común con la vacunación. De ahí que Wainwright haya añadido que hay que unir a los gobiernos, a los expertos y a los donantes, pero por encima de todo “debemos contar con la voluntad política para asegurarnos de que podemos conseguirlo”.

Tratamiento y prevención

“El cólera es una enfermedad de la pobreza y de la inequidad extrema, pero por encima de todo es una dolencia prevenible. A nivel comunitario debemos dar a los hogares herramientas simples para mantener una buena higiene y acceso a agua potable”, ha añadido Julie Hall, jefe de grupo y asesor especial de salud, de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja. Según Hall, el apoyo a largo y corto plazo ayudará a informar a las poblaciones sobre cómo evitar la enfermedad en el futuro. Su implantación debe contar con el compromiso comunitario en torno al agua y a la vacunación.

Poner en marcha esta hoja de ruta cuenta con la ventaja de que ya está disponible una vacuna para su aplicación en emergencias, según ha explicado Seth Berkley , consejero delegado de la Alianza GAVI.

El siguiente paso es determinar cómo realizar la administración de la profilaxis en zonas endémicas. En esta línea Salema, ha añadido que el uso de la vacuna en el norte de Nigeria ha permitido una reducción en el número de casos, y se espera la llegada de 900 dosis para el tratamiento de los refugiados Rohingya en Bangladesh.

Desde la creación del Almacén global en 2013 se han administrado más de 5 millones de dosis de la vacuna oral en varios brotes y emergencias humanitarias. Según la OMS, el uso de esta profilaxis es una herramienta adicional a las clásicas medidas de control de cólera y debería contemplarse su uso de forma sistemática tanto en emergencias como en países endémicos.

Dosis

No obstante, aún existe la discusión sobre si administrar una sola dosis, algo más simple en términos de logística, o dos dosis. “En los niños por debajo de los 5 años, la administración de dos dosis podría resultar en una mayor eficacia y duración. Quizá podría aplicarse también en la población de alto riesgo, pero aún debemos confirmarlo”, ha dicho Salema. No obstante, lo que está claro para Berkley y Salama es el impacto a corto plazo que tendrá el uso de la vacuna en las zonas más vulnerables

En cuanto al presupuesto que se destinará en esta hoja de ruta, Salama ha explicado que en 2018 se podrá conocer la estimación final. “Sabemos que conseguir que el agua sea segura tiene un coste de unos 40 dólares por persona y la vacuna de 6. Todo dependerá de los países que definan este programa”.
octubre 3/2017 (diariomedico.com)

En los últimos cinco años, un equipo internacional, formado por científicos de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), el Instituto de Investigación Biomédica del Hospital la Princesa, la Universidad Complutense de Madrid y el University College de Londres, ha desarrollado una estructura química para combatir la enfermedad de Alzheimer basada en que los agregados proteicos característicos de esta enfermedad son consecuencia de procesos anteriores, como el estrés oxidativo y la neuroinflamación crónica del cerebro.

El equipo asegura haber logrado desarrollar una innovadora familia de compuestos para el tratamiento del alzhéimer. Estos compuestos, descritos en la revista Scientific Reports, fueron diseñados con técnicas de modelización por computación, lo que permitió incluir varias dianas terapéuticas en una sola estructura: la inducción de la vía de autodefensa celular frente a estrés oxidativo Nrf2-ARE, y la inhibición de la quinasa responsable de la aparición de agregados proteicos intracelulares (la enzima GSK3b que además participa en la activación de la neuroinflamación). De acuerdo con los autores, esta sería la primera vez que se describe una familia de compuestos con una combinación de actividades similar.

“Las actividades propuestas en la hipótesis de diseño fueron posteriormente demostradas en estudios In vitro, en los cuales los nuevos compuestos fueron capaces de reducir el estrés oxidativo, bloquear la neuroinflamación y evitar la formación de agregados aberrantes de proteína tau. La suma de estas actividades se tradujo en un potente efecto neuroprotector”, ha destacado Rafael León, investigador principal del estudio.

Papel de la transcripción Nrf2

Una de las características más prominentes del alzhéimer tiene que ver con un aumento incontrolado del estrés oxidativo. Este consiste en una aparición de especies altamente reactivas de oxigeno ó nitrógeno como consecuencia de la respiración celular. Por tanto, el estrés oxidativo se considera inherente a la vida, además de ser responsable del envejecimiento.

Sin embargo, para contrarrestar los efectos tóxicos de estas especies, las células han desarrollado un mecanismo propio de defensa, denominado respuesta antioxidante de fase II, y regulado por el factor de transcripción Nrf2. En alzhéimer se ha demostrado que la defensa intrínseca de las neuronas es defectuosa, de forma que la célula no es capaz de regular los niveles de especies reactivas. Este fallo de regulación provoca un aumento descontrolado de estas especies que daña los componentes celulares, provocando finalmente la muerte celular.

Los compuestos desarrollados serían capaces de activar el factor de transcripción Nrf2, ayudando a la célula a regular los niveles de especies reactivas, y evitando así la muerte neuronal observada en esta enfermedad. No obstante, esta enfermedad neuronal se compone de multitud de procesos patológicos interconectados, de forma que, aunque se detenga una de estas vías, el proceso degenerativo sigue avanzando. Por ello, los compuestos desarrollados han sido diseñados para actuar sobre distintas rutas patológicas simultáneamente, lo que se conoce como “estrategia multidiana”.

Agregados proteicos y neuroinflamación

El avance del proceso degenerativo en alzhéimer se caracteriza por un aumento de la neuroinflamación y la aparición de agregados intracelulares de la proteína tau fosforilada, denominados ovillos neurofibrilares. En ambos procesos, la cinasa GSK3b juega un papel esencial. Por un lado, interviene en las vías de activación de la neuroinflamación mediante activación de proteínas por fosforilación directa. Por otra parte, es la principal encargada de la fosforilación aberrante de la proteína tau que finalmente forma agregados tóxicos.

Teniendo en cuenta ambos procesos, el diseño de los nuevos derivados también se ha dirigido a incluir capacidad inhibitoria de esta cinasa. La inhibición de GSK3b esta dirigida a reducir tanto la neuroinflamación como la formación de agregados tóxicos para las neuronas.
octubre 3/2017 (diariomedico.com)