Investigadores del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) han identificado un marcador muy precoz de daño cardiaco en sujetos que reciben tratamiento con una familia de fármacos muy habituales en el tratamiento del cáncer, las antraciclinas.

Este hallazgo posibilitaría el diagnóstico temprano de la cardiotoxicidad asociada al uso de este grupo de quimioterápicos ampliamente utilizados.

Los resultados, que se publican en la Journal of the American College of Cardiology (JACC), tienen importantes implicaciones terapéuticas porque, como explica Borja Ibáñez, director de Investigación Clínica del CNIC, cardiólogo en la Fundación Jiménez Díaz y coordinador del estudio, al poder identificar este daño en estadios muy tempranos se podrían ?implementar terapias dirigidas a evitar el desarrollo del deterioro de la función cardiaca o llevar a cabo una gestión más adaptada al tratamiento oncológico para cada paciente?. Este marcador descubierto se ve afectado mucho antes que cualquiera de los marcadores utilizados en la actualidad de manera clínica, por lo que el hallazgo tiene gran impacto.

Esta valiosa información ha sido posible gracias a que el equipo del CNIC ha desarrollado un modelo porcino nuevo de cardiotoxicidad inducida por las antraciclinas. El cerdo es el animal de experimentación cuyo corazón tiene mayores similitudes con el humano.

Los grandes avances en el tratamiento del cáncer, una enfermedad de la que cada año se diagnostican 4 millones nuevos casos en Europa, tienen en algunas ocasiones un ?peaje? en forma de efectos adversos importantes, como es la cardiotoxicidad. Hasta un 25 % de pacientes que recibe tratamiento con algunos de los fármacos más comunes desarrolla algún grado de toxicidad miocárdica, que puede llegar a ser muy grave y condenar al superviviente del cáncer a insuficiencia cardiaca crónica o, incluso, a fallecer por esta complicación.

Retos en cardio-oncología

Ibáñez explica que actualmente hay tres grandes retos en la cardio-oncología: conocer mejor los mecanismos fundamentales responsables del daño cardiaco asociado a estos tratamientos tan eficaces; realizar un diagnóstico precoz del daño miocárdico -actualmente se realiza cuando el daño es irreversible en muchos casos-, y desarrollar terapias específicas basadas en el conocimiento mecanístico -los tratamientos usados hoy día para la cardiotoxicidad son inespecíficos y poco eficaces en general-.

El modelo de cardiotoxicidad por antraciclinas, que ahora se presenta en JACC, se desarrolló administrando a estos animales doxorrubucina intracoronaria a dosis crecientes durante 10 semanas, con lo que se conseguía una concentración en el músculo cardiaco sin gran exposición a otros órganos.

Gracias a la sofisticada tecnología de imagen (resonancia magnética de última generación) disponible en el CNIC, los investigadores realizaron un estudio con múltiples parámetros con el objetivo de encontrar el marcador más precoz de daño, presente mucho antes de que cualquier otro marcador actualmente utilizado se viese afectado. De esta forma, explica Javier Sánchez-González, científico de Philips y co-líder de este trabajo, ?hemos visto que el primer parámetro que se altera es T2 mapping, que nos indica que existe un edema -acúmulo de agua- que se ha confirmado con los estudios histológicos?.

Selección de fármacos y de pacientes

?Este edema se produce porque la doxorrubicina empieza a dañar a las mitocondrias dentro de los cardiomiocitos y esto genera un edema intracelular?, apunta Carlos Galán Arriola, primer autor del estudio. Las mitocondrias son las ?centrales energéticas? de las células cardiacas y un daño permanente en ellas produce una disfunción grave e irreversible del músculo cardiaco.

El estudio ha verificado que T2 mapping se altera mucho antes que cualquier otro parámetro conocido previamente que se emplea hoy día, incluso antes de que haya una alteración en la contractilidad del corazón ?local o regional-. El hecho de disponer de un parámetro precoz de cardiotoxicidad, reconoce Ibáñez, nos podría permitir identificar qué pacientes toleran bien el tratamiento con antraciclinas, aunque se hayan utilizado dosis altas y, en el caso de que haya una recaída, ?volver a usar esta familia de fármacos a las dosis altas que son eficientes?. Por el contario ?añade-, ?si un paciente desarrolla este marcador con menos dosis acumulada de antraciclinas, se puede aplicar un tratamiento cardioprotector preventivo o, incluso, modificar la pauta qiomioterápica?.

Ibáñez enfatiza que, aunque estos resultados son muy prometedores, todavía tienen que confirmarse en estudios con pacientes. De hecho, el equipo ha iniciado ya, en colaboración con el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, un ensayo clínico en humanos dentro del estudio MATRIX,  un proyecto que busca desarrollar innovadores tratamientos para la toxicidad cardiaca asociada a los tratamientos del cáncer.

?En breve vamos a reclutar a 100 pacientes con linfoma que van a recibir tratamiento quimioterápico que incluya antraciclinas a dosis altas. A todos ellos se les realizará una resonancia magnética avanzada -incluyendo secuencias novedosas desarrolladas por el grupo- antes de cada ciclo de quimioterapia y se les monitorizará de manera muy estrecha?.
febrero 20/2019 (diariomedico.com)

Un metanálisis sobre miles de pacientes, cuyos datos se remontan a 25 años en seis países concluye que las prótesis de rodilla y cadera tienen unas elevadas tasas de éxito. En concreto, ocho de cada diez reemplazos de rodilla y seis de cada diez de cadera siguen funcionando al cabo de los 25 años.

La investigación se publica en The Lancet, financiada por el Registro Nacional de Articulaciones británico. Los autores principales son de la Unidad de Investigación Musculoesquelética, en la Universidad de Bristol.

En Reino Unido, se han efectuado más de dos millones de reemplazos de cadera y de rodilla desde 2003, según datos aportados en el estudio. ?A menudo los pacientes nos preguntan cuánto durará su prótesis, pero hasta ahora no teníamos una respuesta generalizable?, dice el autor principal, Jonathan Evans, de la Universidad de Bristol.

?Los estudios anteriores se han basado en muestras mucho más pequeñas. En el mejor de los casos, el Servicio Nacional de Salud [el británico NHS] solo podía informar sobre el tiempo de duración para el que están diseñadas las prótesis, en lugar de recurrir a la evidencia basada en la experiencia de múltiples pacientes. Teniendo en cuenta la mejora en tecnología y en las técnicas de los últimos 25 años, esperamos que los reemplazos colocados hoy puedan durar aún más?.

Los investigadores revisaron 150 series de casos relacionados con reemplazos de cadera y 33 con los de rodilla, así como seis registros nacionales de Australia, Dinamarca, Finlandia, Nueva Zelanda, Noruega y Suecia. En total, se analizaron informes de 215 676 personas cuyos casos fueron seguidos durante 15 años después de someterse a reemplazos totales de cadera; 74 052, seguidos durante 20 años, y 51 359, durante 25 años.

El 89 % de las prótesis de cadera duraron 15 años, el 70 %, 20 años y el 58 % llegaron hasta los 25 años. Con los reemplazos totales de rodilla, los resultados variaron según la prótesis fuera total o parcial: el 93 % de los reemplazos totales y el 77 % de los parciales duraron 15 años. El 90 % de los totales y el 72 % de los parciales se prolongaron durante 20 años. El 82 % de los totales y el 70 % de los parciales cumplieron los 25 años.
febrero 20/2019 (diariomedico.com)

Su diseño ha sido posible gracias a la labor de un equipo investigadores del Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC), dirigido por Núria Montserrat, investigadora principal Icrea en el IBEC, y en el que también han colaborado el Hospital Clínico de Barcelona, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, la Universidad de Barcelona y el Instituto Salk en La Jolla (Estados Unidos).

El trabajo se publica esta semana en Nature Materials y permite generar conocimiento fundamental sobre cómo se desarrolla este órgano y, a su vez, facilita el diseño de experimentos para identificar compuestos terapéuticos destinados a la regeneración renal.

Para llevar a cabo este proceso, los investigadores han utilizado células madre pluripotentes, con las que han conseguido recapitular el desarrollo embrionario del riñón ?hasta el segundo trimestre de gestación-, y han generado los minirriñones simulando la dureza del microambiente embrionario mediante el uso de biomateriales.

?Uno de los aspectos cruciales en la investigación con organoides consiste en desarrollar una metodología que permita su maduración en una placa de cultivo, y que estos se asemejen al órgano adulto, por ello es esencial proveer a estos miniórganos, entre otras cosas, de una red vascular, esencial para facilitar el intercambio de nutrientes y asegurar su funcionalidad?, comenta Núria Montserrat.

Para superar este obstáculo, los investigadores han implantado los minirriñones en vasculatura embrionaria de pollo y han observado que, después de pocos días, los minirriñones presentaban células endoteliales y evidencias estructurales que indicaban una mejor diferenciación dentro de estas estructuras tridimensionales.

Este tipo de abordaje representa una estrategia prometedora para el desarrollo de tejidos biofuncionales, que puedan ser utilizados tanto para la detección de drogas como para el desarrollo de medicina personalizada. ?Anticipamos que este procedimiento que presentamos puede ser aplicado de inmediato en los laboratorios que trabajen en el modelado de enfermedades del riñón?, comenta Nuria Montserrat. ?Necesitamos entender cómo se generan los tejidos para poder abordar cuestiones relacionadas con su disfunción?, añade Josep M. Campistol, del Hospital Clínico de Barcelona.

El estudio ha sido financiado parcialmente por el European Research Council y la Asociación Española Contra el Cáncer, entre otras instituciones.
febrero 20/2019 (diariomedico.com)

Una encuesta a pacientes con fibrilación auricular (FA), una de las causas más importantes de latidos cardiacos irregulares, revela que la mayoría de los factores desencadenantes de la enfermedad son opciones de estilo de vida fácilmente modificables, que incluyen alcohol, cafeína, ejercicio y falta de sueño.

Los hallazgos, identificados por investigadores de la Universidad de California San Francisco (UCSF), en Estados Unidos, en colaboración con pacientes y defensores, indican formas potenciales de prevenir y reducir los episodios de FA. El estudio se publica en la revista HeartRhythm.

‘Casi todos los estudios de FA tienen que ver con factores de riesgo para el desarrollo inicial de la enfermedad’, dice el autor principal Gregory Marcus, cardiólogo de Salud de la UCSF y jefe asociado de cardiología para la investigación en la División de Cardiología de la UCSF. ‘Este estudio se centra en exposiciones específicas que causan un episodio individual’, añade.

En la FA, los impulsos eléctricos en las cámaras superiores del corazón son caóticos, lo que hace que las paredes auriculares se agiten, en lugar de contraerse normalmente al mover la sangre a las cámaras inferiores. Como resultado, se pueden formar coágulos de sangre. Uno de cada cuatro adultos mayores de 40 años está en riesgo de FA, con una proyección de casi 6 millones de personas en el país que tienen la enfermedad para el 2050.

La FA es una de las principales causas de accidente cerebrovascular, pero a menudo no presenta síntomas y puede permanecer sin ser detectada hasta que realmente ocurra un accidente cerebrovascular. La detección temprana permitiría el uso de la terapia anticoagulante para mitigar el riesgo de accidente cerebrovascular y otras complicaciones, como demencia, enfermedad renal crónica y ataque cardiaco.

Los científicos anteriores se han centrado en determinar los factores predictores del desarrollo de la FA, que se sabe que incluyen ser mayores, hombres y blancos; tener múltiples comorbilidades cardiovasculares; y factores del estilo de vida como el alcohol y el tabaquismo. Poco se sabe acerca de las exposiciones agudas que influyen en episodios específicos.

Según Marcus, la idea de este estudio surgió de un grupo de pacientes con FA, incluida la autora Mellanie True Hills, directora ejecutiva de la organización sin fines de lucro para la defensa del paciente StopAfib.org, y otra, Debbe McCall, que tiene miles de seguidores pacientes en Twitter. Forman parte de Health eHeart Alliance, una red de investigación impulsada por pacientes que participa en el diseño, la realización, la supervisión y la diseminación de resultados de proyectos de investigación centrados en las enfermedades cardiovasculares y está respaldada por el ‘Health eHeart Study’, dirigido por UCSF.

En el estudio ‘HeartRhythm’, los investigadores encuestaron a 1295 pacientes con FA de ‘Health eHeart Study’ y StopAfib.org, preguntándoles si habían experimentado un episodio de FA desencadenado por uno de los 11 posibles detonantes identificados por un comité de revisión de pacientes con FA. Los participantes también podrían escribir sus propios activadores, además de los propuestos por los científicos.

Alcohol y cafeína, entre principales detonantes

Casi el 74 por ciento (957) reportó detonadores de FA. Los más comunes fueron el alcohol (35 por ciento), la cafeína (28 por ciento), el ejercicio (23 por ciento) y la falta de sueño (21 por ciento). Los pacientes más jóvenes, las mujeres y las personas con antecedentes familiares de FA tenían más probabilidades de informar de latidos cardiacos irregulares tras los desencadenantes.

En promedio, los pacientes informaron haber experimentado reacciones a dos factores desencadenantes diferentes. Las mujeres, los hispanos, las personas con apnea obstructiva del sueño y los pacientes con antecedentes familiares de FA informaron de un mayor número de factores desencadenantes.

Los pacientes con desencadenantes de FA tenían 71 por ciento menos probabilidades de insuficiencia cardiaca congestiva y más de dos veces más probabilidades de tener antecedentes familiares de FA en comparación con aquellos sin desencadenantes, según los datos de ‘Health eHeart Study’.

Marcus dice que el estudio reveló la necesidad de explorar el impacto de estas exposiciones comunes en una amplia gama de pacientes con FA, incluida una posible conexión con las diferencias genéticas subyacentes. ‘Entender mejor los factores desencadenantes a nivel individual puede ayudar a empoderar a los pacientes y representa un enfoque novedoso para mejorar la calidad de vida y reducir el uso de la atención médica para la FA’, afirma Marcus, titular de la Cátedra de Investigación de FA en la Escuela de Medicina  de la UCSF.

Y añade: ‘Para aquellos con antecedentes familiares de FA, comprender las interacciones gen-ambiente puede revelar nuevos mecanismos y, en última instancia, ayudar a aconsejar a los pacientes sobre las mejores intervenciones en el estilo de vida’. El siguiente paso, según Marcus, es lanzar un estudio basado en una ‘app’ para que cualquier persona con FA intermitente (paroxística) y un teléfono inteligente pruebe sistemáticamente sus desencadenantes.

Llamado I-STOP-AF (Estudios individualizados de desencadenantes de fibrilación auricular paroxística) y financiado por PCORI (Instituto de resultados de investigación centrados en el paciente), el estudio de seis semanas incluirá periodos de exposición y eliminación del desencadenante en aproximadamente 500 participantes y les pedirá rastrear los síntomas de FA junto con sus exposiciones. Marcus espera comenzar el estudio este año.
febrero 20/2019 (Europa Press)

El tratamiento intervencionista de las arritmias, en sus distintas modalidades (ablación con radiofrecuencia, crioablación e incluso ablación quirúrgica), es una de las principales vías de resolución de esta alteración cardiaca.

En pacientes adultos, esta estrategia está perfectamente consolidada y validada y ahora, a pesar de que la experiencia con estos procedimientos en España no es muy elevada, empieza a entrar de lleno en un creciente número de casos de niños con alteraciones arrítmicas por los beneficios que muestran estos tratamientos.

Los datos de un trabajo llevado a cabo por los equipos de Cardiología y Pediatría del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, y del Instituto de Investigación Sanitaria del mismo centro (IiSGM) sobre 291 procedimientos en 224 niños, con una edad media de 12 años, y que se ha publicado en la Revista Española de Cardiología, ponen de manifiesto que la ablación con catéter en arritmias de pacientes pediátricos es una opción de tratamiento efectiva y segura, con un elevado porcentaje de éxito y mínimas complicaciones, para diversas indicaciones, incluso en niños con alteraciones arrítmicas complejas, explica a DM Felipe Atienza, del Laboratorio de Electrofisiología y Arritmia del Servicio de Cardiología del Gregorio Marañón, quien hace hincapié en que ?los resultados se relacionan directamente con el hecho de que los procedimientos se realicen en centros especializados de referencia, con equipos multidisciplinares entre los que debe haber cardiológos, pediatras y cirujanos cardíacos, entre otros?.

Cuando se cumplen estos requisitos, la ablación con catéter de arritmias en la población infantil afectada suele ser resolutiva en un 98 % de casos, con una mínima tasa de complicaciones mayores: en torno a un 0,35 %.

Especial complejidad

Según Atienza, muchas de las arritmias que se tratan en los niños son similares a las de los adultos: taquicardias paroxísticas supraventriculares, vías accesorias, aunque también se ha ido incrementando el número de pacientes tratados con arritmias más complejas. Además, como el Gregorio Marañón es centro de referencia (CSUR) de cardiopatías familiares, el equipo también recibe, derivados de otras comunidades autónomas, a niños con enfermedades congénitas que necesitan tratamientos antiarrítmicos. ?Estos casos son de especial complejidad porque se trata de niños con alguna enfermedad congénita que necesita de la aplicación de abordajes mucho más dificultosos?.

El cardiólogo explica que, aunque el intervencionismo se contempla desde hace años en pacientes pediátricos, año tras año se observa un aumento en los procedimientos realizados. Este hecho obedece a que cada vez hay más casos con mayor supervivencia porque se intervienen. ?Son niños que o no sobrevivían o no accedían al tratamiento intervencionista de la arritmia más adecuado que, hoy por hoy, podría considerarse curativo y consigue mejorías significativas en un elevado número de casos?.

Anteriormente, muchos de los niños con arritmias no eran susceptibles de tratamiento o en ellos se acometían abordajes más conservadores. Sin embargo, la experiencia y la evidencia científica actual muestran el beneficio de adoptar una actitud más intervencionista, curativa en un elevado número de casos, porque ?las supervivencias son muy elevadas y porque cada vez existen niños con cardiopatías más complejas y con arritmias que deben ser tratadas?.

Centros de excelencia

En el trabajo publicado, que también ha contado con la colaboración de profesionales del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CiberCV) del Instituto de Salud Carlos III y de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense, ambos en Madrid, se subraya la necesidad de que este tipo de procedimientos de cardiología intervencionista se lleven a cabo en centros especializados de referencia como forma de asegurar una asistencia multidisciplinar y compleja para patologías muy específicas a todos los pacientes.

En el caso del Gregorio Marañón, el 46 por ciento de los niños con arritmias tratados procedían de otras comunidades autónomas. Los motivos de la referencia: que el hospital al que pertenece el paciente carezca de la suficiente experiencia para llevar a cabo el procedimiento o que la complejidad del mismo sea tan elevada que sea preferible remitir a un centro especializado, en el que existen grupos multidisciplinares capaces de cubrir muchas de las áreas implicadas en el abordaje de arritmias infantiles de estas características.

El peso de la experiencia

En estos abordajes intervienen los especialistas que llevan a cabo la ablación, lógicamente, pero también electrofisiólogos con amplia experiencia en la ablación en adultos, ya que la ablación en niños es mucho más compleja; se requiere un equipo de cardiología infantil muy completo que sea capaz de atender todas las necesidades: cirujanos cardiacos, unidades de cuidados críticos y anestesia experta, entre otros. Todos esos elementos son absolutamente necesarios para que el procedimiento se practique adecuadamente. El Gregorio Marañón, CSUR en cardiopatías congénitas, cumple estos requisitos, por lo que estaría perfectamente capacitado para ser además CSUR de arritmias pediátricas.

El avance en la complejidad en las lesiones cardiacas que se tratan es una realidad. De hecho, Atienza señala que se han abordado algunos casos de niños en los que se han practicado ablaciones con asistencias ventriculares y un caso publicado de una crioablación en un lactante en que se requirió el soporte con ECMO, ?con lo que el número de especialistas que participa es muy alto?.
febrero 20/2019 (diariomedico.com)