Años más tarde, Walker trató a otro paciente que determinó el enfoque de esa faceta científica: era un enfermo hemofílico que había contraído el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con una transfusión y 17 años después, sin ningún tipo de medicación antirretroviral, no presentaba rastro de carga viral, aunque sí huellas de respuesta inmune frente a la infección. Desde entonces, el profesor Walker ha buscado en esa minoría de personas infectadas por el VIH cuyo sistema inmune es capaz de controlar de forma natural la replicación del virus (los controladores de élite), las claves que puedan servir de base para una curación funcional o para el desarrollo de una vacuna.

El también catedrático de la Universidad de Harvard ha compartido uno de sus últimos hallazgos sobre la inmunidad frente al VIH en la conferencia de apertura de la reunión Hibic (Hitos en Investigación Básica y Clínica en VIH y Sida). Organizado anualmente por Gilead, a lo largo de este encuentro de expertos, que celebró su quinta edición en Madrid, se han debatido algunos de los principales avances acontecidos este año y las investigaciones más prometedoras de cara al próximo.

La conferencia de Walker se ha centrado en uno de sus estudios, publicado recientemente en Nature Immunology, sobre el papel de los macrófagos en la infección por el VIH. ?La mayoría de la investigación realizada sobre los reservorios del VIH se ha centrado en los linfocitos CD4+, pero hay otra célula claramente infectada: los macrófagos.

Buscamos entender cómo la infección en los macrófagos está controlada por el sistema inmune, y para ello, en concreto, hemos estudiado la capacidad de los linfocitos T CD8 (linfocitos T citotóxicos) para reconocer y acabar con los macrófagos infectados. Hemos visto que los CD8 no son del todo eficaces en esa eliminación. En el mecanismo de citolisis de los macrófagos está implicada la granzima B, pero hay un factor en aquellos que inhibe la proteasa. El hecho de no poder eliminarlos del todo supone una desventaja al inducir la respuesta inmune. Además, ese proceso favorece una acción proinflamatoria?, detalla a DM Walker. ?Hasta aquí las conclusiones del trabajo. Ahora tenemos que determinar la importancia que el reservorio de macrófagos puede tener en una estrategia de curación?.

Para Walker, las aproximaciones a la estrategia curativa han consistido, ?por un lado, en buscar la eliminación completa del virus, y, por otro, en establecer una especie de tregua que detenga y mantenga a raya la replicación viral. En mi opinión, esta última opción es más asequible. De la eliminación completa solo tenemos un ejemplo: el paciente de Berlín. En cambio, hay miles de ejemplos de la otra estrategia en los controladores de élite?.

Walker se muestra entusiasmado con uno de los últimos hallazgos de su equipo sobre las características biológicas que explican a los controladores de élite, y que bebe de la teorías de las redes sociales: ?Al igual que en un laboratorio hay personas más importantes para su funcionamiento que otras, entre los animoácidos que conforman las proteínas del VIH, unos son más decisivos en su estructura que otros.

Como en una red social, algunos están mejor conectados, y suelen ser los de mayor tamaño. La respuesta inmune de los controladores de élite se dirige de forma precisa a esas regiones: si el virus muta en ellas para protegerse del ataque inmune, compromete su estructura y por tanto su supervivencia; si no lo hace, es vulnerable ante las defensas del organismo infectado?. Confía en que con el tiempo se podrá reprogramar una respuesta de élite en todo individuo infectado.

Un control estricto de la presión arterial no necesariamente se traduciría en una reducción significativa del riesgo de probable demencia, pero sí podría reducir el riesgo de deterioro cognitivo leve (DCL), una forma temprana de demencia.

El nuevo ensayo clínico se centró en 9361 personas, con una edad media de 67,9 años y un 35,6 % de sexo femenino, que fueron aleatorizados en dos grupos: uno de 4678 participantes, cuyo objetivo era alcanzar una presión sistólica menor de 120 mmHg (grupo de tratamiento intensivo), y uno de 4683 participantes, cuyo objetivo era alcanzar una presión sistólica por debajo de 140 mmHg (grupo de tratamiento estándar). Todos los participantes tenían un riesgo elevado de enfermedad cardíaca.

El objetivo más bajo de presión arterial previno la muerte, el ictus, el ataque cardíaco y la insuficiencia cardíaca de una forma más rápida y potente. Una rama del ensayo continuó siguiendo a los participantes para ver si un control estricto de la presión arterial tenía algún efecto en el riesgo de desarrollar demencia o DCL.

Tras cinco años de seguimiento, los investigadores encontraron que un control más estricto de la presión arterial reducía el riesgo de DCL en un 19 %, y el riesgo combinado de DCL o demencia probable, en un 15 %. El grupo de tratamiento intensivo también experimentó una reducción del 17 % en el riesgo de demencia, pero ese resultado no alcanzó significación estadística. El estudio fue publicado en JAMA 2019.
febrero 25/2019 (neurologia.com)

Las opciones de tratamiento efectivo son limitadas en los pacientes con cáncer de mama triple negativo metastático, recuerda Aditya Bardia, médico Hospital General de Massachusetts (MGH) e investigador principal de este ensayo, que se ha efectuado en múltiples centros estadounidenses. ?La quimioterapia estándar se asocia con tasas bajas de respuesta al tratamiento y una toxicidad considerable, lo que hacen necesarias mejores terapias?.

En el cáncer de mama triple negativo, no existen las moléculas estimuladoras del crecimiento receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 (HER2), receptores de estrógeno, ni receptores de progesterona, todas ellas dianas para el tratamiento en otros tumores de mama. La quimioterapia estándar no suele conseguir una respuesta muy duradera y el promedio de supervivencia del triple negativo metastásico está, según apuntan los autores del estudio,  en los 12 meses; el mismo que hace 20 años.

El nuevo tratamiento está desarrollado por la compañía farmacéutica Immunomedics, especializada en anticuerpos conjugados con fármacos, y patricionadora de este ensayo. El sacituzumab govitecan combina el anticuerpo monoclonal contra el antígeno Trop-2, que se expresa en la mayoría de las células de cáncer de mama, con SN-38, un metabolito activo del quimioterápico irinotecán.

Una vez que el anticuerpo se une a Trop-2, el medicamento se introduce en las células cancerosas, liberando el SN-38 tanto dentro de la célula como en el microentorno tumoral. Esto permite una administración del fármaco a las células tumorales que no expresan Trop-2 cercanas, sin los efectos secundarios asociados a los tratamientos sistémicos. El medicamento recibió la aprobación de la Agencia de Alimentos y Fármacos estadounidense (FDA) en 2016.

Este estudio forma parte de un ensayo clínico más amplio y abierto de sacituzumab govitecan frente a varios tipos de cáncer avanzado; se incluyeron a 108 pacientes con cáncer de mama triple negativo, todas las cuales habían recibido varios tratamientos anteriores, entre junio de 2013 y febrero de 2017. La molécula conjugada obtuvo una respuesta al tratamiento en el 33 % de las pacientes, las respuestas duraron una mediana de 7,7 meses, y la supervivencia global alcanzó una mediana de 13 meses.

Se observó respuesta en pacientes tratados previamente con quimioterapia o inmunoterapia. Los efectos secundarios, como náuseas, diarrea y neutropenia, se podían manejar bien y no se observaron las toxicidades graves que suelen asociarse con la quimioterapia estándar.

Ya está en marcha un ensayo randomizado en fase II/III que compara sacituzumab govitecan frente a otros tratamientos.
febrero 25/2019 (diariomedico.com)

El ensayo Cassini, cuyos resultados previos se presentaron en el último congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH 2018), muestra una reducción significativa del tromboembolismo venoso en los pacientes con cáncer y alto riesgo de coágulos mientras están tomando el fármaco.

El estudio ha cerrado la fase IIIb, se ha llevado a cabo en varios centros estadounidenses, bajo la coordinación de Alok Khorana, de la Clínica Cleveland, e incluye a 1080 pacientes.

Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de coágulos, debido a factores biológicos del propio cáncer que altera la sangre y a determinados tipos de tratamientos oncológicos, incluida la quimioterapia. El riesgo de trombosis después de un diagnóstico de cáncer aumenta durante todo el periodo en que el cáncer activo y siendo tratado, con un promedio de 5 a 25 %, según los diferentes tipos de cáncer, en especial en pacientes con la enfermedad avanzada.

Los coágulos de sangre pueden conllevar complicaciones graves como la embolia pulmonar.
Según indican estos investigadores, el estándar de atención actual recomienda un medicamento que debe inyectarse para tratar los trombos después de que se desarrollen o como un agente preventivo en pacientes seleccionados de alto riesgo. De ahí que evaluaran si un enfoque estratificado por el riesgo en el que se utilizara un anticoagulante oral podría ser una opción segura, eficaz y más conveniente en los enfermos oncológicos.

Junto al estudio Cassini, en este número del NEJM también se publica el estudio Avert, que se había hecho público en la edición digital de la revista en diciembre. En este trabajo, también en fase III, se analiza la acción preventiva de otro anticoagulante oral, apixaban. El estudio concluye que los pacientes con cáncer que recibieron apixaban presentaron una tasa significativamente menor de tromboembolismo venoso comparados con los que recibieron placebo.

?Si bien los ensayos Cassini y Avert difieren con respecto a la detección y ciertas cifras de resultado, considero que estos estudios son complementarios y aliento a que se interpreten juntos, teniendo en cuenta las diferencias de diseño?, afirma el director del estudio Cassini Gary H. Lyman, del Centro de Investigación en Cáncer Fred Hutchinson. ?También tengo la esperanza de que los ensayos futuros mejorarán aún más nuestra capacidad para estratificar el riesgo de los pacientes, tal vez incluyendo el tipo de tratamiento y biomarcadores validados?.
febrero 25/2019 (diariomedico.com)

?Lo innovador no es el balón de acalasia, que se utiliza desde hace años para dilatar la acalasia cardial, un trastorno motor esofágico; sino su uso para retirar prótesis metálicas parcialmente cubiertas de esófago?, ha añadido Salvador Sobrino Rodríguez, especialista de Aparato Digestivo del HUVR.

El objetivo es reducir la morbilidad de la retirada de las prótesis. ?Éstas se retiran con la colocación de otra prótesis coaxial, por tracción no controlada o por cirugía -menos casos-?, ha explicado Sobrino. Frente a ello, estos profesionales han optado por utilizar el balón de acalasia, un procedimiento innovador, eficaz y seguro que se dirige a aquellos pacientes que tienen colocada una prótesis metálica parcialmente cubierta como tratamiento para dehiscencias o fugas de anastomosis de tramo digestivo alto.

Evitar segundas prótesis

Para ello, se coloca el balón de acalasia, que mide 10 cm de longitud, en el extremo de la prótesis metálica parcialmente cubierta a retirar, con la idea de romper el crecimiento que ha hecho en la mucosa del esófago; se hincha entre 6/10 psi; tras uno o dos minutos se desinfla y con una pinza de ratón se tira del extremo hasta extraerla y retirarla (tracción controlada).

?Gracias a la tracción controlada, la retirada de la prótesis se hace en un solo gesto ?por lo que el paciente solo acude una vez al hospital-, además evita la colocación de una segunda prótesis, lo que aumentarían los riesgos sobre el estado de salud del paciente?, ha destacado. Hasta la fecha, lo han empleado en ocho pacientes, logrando una retirada exitosa de siete de ellas. ?El caso que no se extrajo -según Sobrino- demandó dos prótesis coaxiales para su retirada debido al crecimiento tan intenso en el extremo distal de la prótesis metálica?.