Ya en el caso particular de la información médica, hoy sabemos que ésta se duplica cada cinco años. Si lo piensan, probablemente nada producido por el ser humano genera tantos a diario como un hospital.

Resulta entonces que al tiempo que la población envejece cada vez más (y por ello tenemos más y más pacientes, hecho que hemos denominado ?presión asistencial?), otro problema emerge: puesto que la tecnología sanitaria crece de forma exponencial, estamos generando una especie de inflación de la ciencia, en base a la cual producimos más conocimiento del que podemos absorber o gestionar.

No por casualidad, hoy sabemos que, de una forma u otra, los profesionales tenemos hasta una duda cada dos pacientes. Quizás hayan notado que, a diferencia de lo que sucedía en épocas pasadas, en la actualidad ya no tenemos tiempo para mantenernos actualizados. Este hecho explica bien por qué sólo una de cada cinco decisiones médicas (en el mejor caso) está rigurosamente basada en la evidencia. Este fenómeno tan incómodo, el de la variabilidad inducida por la información no asimilable, es sin duda uno de los peores enemigos de nuestros pacientes, llamado a ir a más en los años venideros.

Pero hay buenas noticias. Los profesionales tenemos la posibilidad de dotarnos de nuevas armas para hacer frente a este creciente y abrumador fenómeno de ?infoxicación?; en esencia, capacidades de procesamiento de datos capaces de ver correlaciones allá donde la mente humana no puede hacerlo por una simple limitación vectorial.

Esta información reviste gran valor al presentar el fiel reflejo de la forma de pensar de los clínicos a la hora de enfrentarnos a los problemas de los pacientes, en condiciones reales de incertidumbre, o bien el comportamiento de la población atendida (Real World Evidence). Se trata de una información muy valiosa, que no está en los libros ni en las publicaciones científicas. Dicho de otra forma, con ello estamos avanzando desde la Medicina Basada en la Evidencia, hacia un nuevo horizonte que podemos llamar Medicina Generadora de Evidencia, ya que con cada búsqueda literalmente se genera un nuevo conocimiento que previamente no existía. Lo previsible es que en los siguientes años asistamos a una coexistencia de ambas: Medicina Basada en la Evidencia para generar conocimiento y Medicina Generadora de Evidencia, para matizarlo y generalizarlo.
abril 1/2019 (diariomedico.com)

El abordaje multidisciplinar de la espondiloartritis ha centrado la jornada científica Stand Alone, organizada por AbbVie la semana pasada en Madrid, y la dificultad de su manejo derivada de la heterogeneidad de la enfermedad quedó patente de la mano de expertos de toda España que debatieron sobre los retos de la enfermedad.

Los asistentes se formaron con ponencias, mesas de debates y talleres prácticos que abordaron diferentes aspectos: desde el manejo práctico de la entesitis a las técnicas de imagen que se utilizan para el diagnóstico y la monitorización de la enfermedad, los signos y síntomas para mejorar el control de la uveítis, y los mitos y realidades sobre el manejo conjunto del eje intestino-articulación.

Para Xavier Juanola, jefe de sección del Hospital Universitario de Bellvitge, de Barcelona, en la actualidad los retos en este ámbito se centran en la mejora de los pacientes. ?Este concepto engloba varios campos: intentar hacer un diagnóstico más precoz, intentar realizar un manejo integral de la espondiloartritis y prescribir el tratamiento más adecuado, teniendo en cuenta que es una enfermedad muy heterogénea?, ha enumerado.

En su opinión, el panorama ha cambiado de manera radical en los últimos 10-15 años. ?Venimos de una época en la que teníamos muy pocos datos para poder hacer diagnósticos precoces. Y teníamos poca sensibilidad en cuanto a la heterogeneidad de la enfermedad, con pocas alternativas de tratamiento. Esto ha cambiado muchísimo y estamos en una buena línea, aunque sigue habiendo vías de mejora, porque no en todos los hospitales se trata igual a los pacientes?, ha añadido.

Signos de alerta

Maxime Dougados, profesor de la Universidad René Descartes y facultativo del Hospital Cochin, de París, ha apuntado que el especialista debe estar alerta ?ante los diferentes aspectos clínicos, como la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal como la diarrea, la entesitis, la artritis, la uveítis??. En su opinión, el primer paso debe ser fenotipar al paciente ?y saber qué paciente tenemos enfrente porque, en ocasiones, los síntomas se superponen. Debemos identificar lo que yo denomino el tejido diana y realizar un abordaje específico?.

Aunar los esfuerzos de los diferentes especialistas que manejan a estos pacientes -entre otros reumatólogo, gastroenterólogo, dermatólogo y oftalmólogo- debe ser otro de los objetivos. Para Juanola, se está consiguiendo ?de varias maneras, con una atención multidisciplinar que abarca numerosos ámbitos de la salud. Es una ventaja muy importante, especialmente en estas enfermedades, que son tan heterogéneas?. Como recuerda, en un principio fueron los dermatólogos, en el manejo de la psoriasis, los que lideraron esta tendencia, seguidos de los oftalmólogos, con la uveítis. Ahora, los lazos se han estrechado con los gastroenterólogos por los trastornos intestinales.

?Estas conexiones entre diferentes especialidades son muy importantes, porque nos ayudan a saber realmente qué le pasa al paciente. Y, sobre todo, a hacer un tratamiento integral. Es fundamental que la relación sea estable y concreta entre las diferentes especialidades?, ha recalcado el experto catalán.

Dougados ha incidido en la idea de que ?en que la mayoría del tiempo, el tejido diana que he citado es el principal problema. De este modo, si hablamos de una uveítis, el oftalmólogo es el referente y toma las decisiones. Y si es una enfermedad inflamatoria intestinal, el que debe liderar es el gastroenterólogo. En mi caso, las visitas conjuntas que hago con otro especialista cada tres meses en el hospital en el que trabajo son muy eficientes, porque solo comentamos los casos complicados en los que el síntoma principal no es único?.

Combatir los bulos

En opinión de Juanola, es fundamental que el paciente esté informado de cada uno de los pasos del proceso asistencial. Sin embargo, ha matizado que, pese a que cada vez los pacientes saben más, ?en ocasiones, no saben bien. Y esa es nuestra responsabilidad, porque hay mucha información en internet. Y es fundamental que les indiquemos qué páginas son útiles y cuáles no deben consultarse. Y que nos pregunten cualquier duda, porque los bulos son una tendencia que va a ir a más. Tenemos que dar información de manera conjunta con los pacientes, porque si solo la damos desde nuestro punto de vista, no vamos a acabar de llegar a comunicarnos bien?.

Al ser enfermedades complejas aumentan el número de comorbilidades. Dougados incluso las ha rebautizado como hipercomorbilidades por su alta prevalencia: eventos cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus, osteoporosis e infección, ?que quizá se deba a la inflamación o al tratamiento para la inflamación. Todas estas comorbilidades son responsabilidad del reumatólogo y es muy importante que veamos al paciente, que es más que una enfermedad y sus comorbilidades. Esta es la recomendación de la Sociedad Internacional para la Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS), que tiene un estándar de calidad que exige que a cada paciente se le ofrezca una revisión holística anual, repasando todos los aspectos clínicos y también todas las comorbilidades?.

¿Cuál debe ser el siguiente paso? Juanola cree que debe mejorarse el diagnóstico, especialmente en Atención Primaria, ?concienciando de que hay enfermedad lumbar que debe enviarse de manera precoz al reumatólogo?. En cuanto a la atención al paciente, ?debemos contar más con él para que, de manera conjunta, tracemos el camino de la atención de la espondiloartritis. Esto vendrá dado, aparte de la información que demos en consulta, por herramientas digitales, ya sea en aplicaciones en el teléfono móvil, en la tableta o en el ordenador: nos permitirá que el paciente, monitorizado, nos explique lo que le está pasando?.

Finalmente, respecto a los tratamientos, ha valorado que existan fármacos como Humira (adalimumab) -que ha desarrollado AbbVie- ?que sirven para un manejo multidisciplinar y tienen esa indicación?. Dougados ha incidido en esta idea, recalcando que la aparición de los medicamentos biológicos hace veinte años supuso ?una revolución, especialmente con los anti-TNF?.

Hacer partícipe al paciente

La sesión científica se clausuró con la celebración de una mesa redonda titulada Breves respuestas para grandes cuestiones de las espondiloartritis. Fue moderada por Francisco García Llorente, del Hospital de Galdácano (Bilbao), y en ella participó, además de Dougados, Denis Poddubnyy, del Hospital Universitario Charité, de Berlín. Entre otros aspectos, se abogó por un abordaje holístico del paciente, con visitas de al menos 20-30 minutos.

Otros aspectos fundamentales que se abordaron fueron que el reumatólogo debe diagnosticar y monitorizar al paciente pero, como indicó Dougados, ?no puede hacerlo todo?, y que debe ?educarse e informarse? al paciente y hacerle partícipe en situaciones complicadas. Por último, se preguntó al ponente francés cuál sería su prueba de elección si tuviera que elegir una, a lo que contestó que la rotación interna de la cadera.
abril 1/2019 (diariomedico.com)

El estudio DALI (Vitamin D and Lifestyle Intervention for Gestational Diabetes Prevention), financiado por el Programa FP7, y liderado por Rosa Corcoy, investigadora del Ciber de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (Ciber-BBN) y directora de la Unidad de Diabetes del Hospital Sant Pau, en Barcelona, ha abordado en dos ensayos clínicos en 9 países europeos diferentes estrategias de prevención de la diabetes gestacional. Sus resultados se publican en Diabetología.

En uno de estos ensayos sobre modificación del estilo de vida, las embarazadas con obesidad participantes se incorporaron a un programa para mejorar la actividad física, la alimentación saludable o ambas. Los resultados del grupo se compararon con un grupo control.

Más tiempo sentadas, menos obesidad

Según Corcoy, ?al medir la grasa subcutánea (pliegue cutáneo) de los bebés de las mujeres que participaron en el estudio unas horas después del nacimiento vimos que las participantes que recibieron asesoramiento tanto en actividad física como en alimentación saludable consiguieron ganar menos peso, aumentar su actividad física, mejorar sus hábitos alimentarios y también reducir el tiempo que pasaban sentadas. Pero lo más importante es que sus bebés tenían menos grasa al nacer que los bebés de las mujeres que no participaron en la intervención?.

Tras el ensayo, se hizo un análisis más detallado de qué aspecto del estilo de vida estaba relacionado con la reducción de la adiposidad de los bebés y no se encontró ninguna relación con el aumento de actividad física o menor aumento de peso, sino con la reducción del tiempo que las madres pasaban sentadas. ?Gracias a este estudio pudimos demostrar que las mujeres obesas pueden reducir la grasa de sus bebés cambiando su estilo de vida durante el embarazo?.

Los expertos apuntan a que las recomendaciones de estilo de vida saludable para gestantes obesas deberían incluir la importancia que tiene reducir el tiempo que pasan sentadas. ?Este podría ser un mensaje más sencillo adoptar que el aumento de la actividad física?.
abril 1/2019 (diariomedico.com)

La Alianza Bristol-Myers Squibb-Pfizer ha presentado durante la 68ª Sesión Científica Anual del American College of Cardiology (ACC) 2019 en Nueva Orleans, y publicado simultáneamente en New England Journal of Medicine, los resultados del ensayo clínico AUGUSTUS que evalúa apixaban frente a antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) y síndrome coronario agudo (SCA) reciente y/o sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).

Los resultados han demostrado que, en pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 con o sin aspirina (tratamientos antiagregantes), la proporción de sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante (NMCR) a los seis meses fue significativamente menor en los tratados con apixaban en comparación con los tratados con un AVK.

En el estudio AUGUSTUS se ha evaluado a 4614 pacientes. Se trata de un ensayo clínico abierto, prospectivo y aleatorizado, “en el que se han analizado los regímenes antitrombóticos para pacientes con FANV, con SCA y/o sometidos a ICP, que a menudo es difícil de tratar”, dijo James Rusnak, M.D., Ph.D., Principal Responsable de Desarrollo de Medicina Interna en Pfizer. “Estos hallazgos se suman a las pruebas de estudios previos que demostraron el perfil de seguridad de apixaban frente a un antagonista de la vitamina K en pacientes con FANV“.

El Dr. Manel Sabaté Tenas, jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular en el Hospital Clínic de Barcelona, ha comentado que “este estudio intenta responder, por medio de un diseño factorial (2×2), a la pregunta sobre la seguridad del tratamiento antitrombótico en pacientes que necesitan anticoagulación por una fibrilación auricular (FA) y han sufrido una ICP o un SCA y, por tanto, requieren doble antiagregación. Por un lado, se compara el tratamiento con apixaban versus warfarina y, por otro lado, el tratamiento con aspirina versus placebo además del inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel >90%)“.

La FA es la arritmia más frecuente del mundo y se calcula que afectaba a 33 millones de personas en 2010. Entre el 20 y el 30 % de las personas con FA tienen también cardiopatía coronaria concomitante, que puede conducir a SCA o precisar ICP. Además, del 5 al 10 % de los pacientes que se someten a ICP tienen FA. Aunque los anticoagulantes orales y el tratamiento antiplaquetario doble ayudan a reducir el riesgo de ictus y acontecimientos isquémicos recurrentes, respectivamente, la combinación conduce a un aumento del riesgo de hemorragia.

“Mejorar el tratamiento de los pacientes con riesgo de ictus debido a la FANV, es un foco clave para la Alianza BMS-Pfizer“, dijo Christoph Koenen, M.D., Director de Desarrollo Cardiovascular de Bristol-Myers Squibb. “El ensayo AUGUSTUS representa nuestro compromiso para mejorar el conocimiento de la anticoagulación en pacientes de alto riesgo“.

Además de la comparación de apixaban frente a AVK, los resultados también han demostrado que en pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 y un anticoagulante, la proporción de pacientes con sangrado mayor o NMCR a los seis meses fue significativamente mayor en los que recibieron aspirina en comparación con los que recibieron placebo. El Dr. Sabaté ha añadido que “hay que tener en cuenta que el tamaño muestral solo permite extraer conclusiones sobre la variable principal (sangrados), no sobre eventos isquémicos. Además, la aleatorización se llevó a cabo de media casi 1 semana después del evento durante la cual el paciente se había estabilizado y solía estar bajo tratamiento con aspirina“.

“Bajo mi punto de vista, estos resultados abren la puerta a poder indicar un anticoagulante de acción directa (apixaban, en este caso) en vez de un inhibidor de la vitamina K en pacientes con FA e ICP o SCA y, una vez estabilizados, si presentaran un alto riesgo hemorrágico y un bajo riesgo isquémico poder suspender la aspirina aunque esto último, debería indicarse de forma individualizada”, ha concluido el Dr. Sabaté.

“Debido a la preocupación sobre el sangrado mayor, han surgido preguntas sobre el adecuado tratamiento de pacientes con FANV y con SCA y/o sometidos a ICP”, dijo Renato D. Lopes, M.D., M.H.S, Ph.D., Director, Clasificación de Acontecimientos Clínicos, Duke Clinical Research Institute e Investigador Principal del estudio AUGUSTUS. “Los resultados de este estudio aportan información adicional para los médicos que tratan a estos pacientes de alto riesgo“.

Los investigadores también han analizado los resultados secundarios compuestos de muerte u hospitalización y muerte o acontecimientos isquémicos (incluidos infarto de miocardio, ictus, trombosis segura o probable del stent o revascularización urgente). A los seis meses, los pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 con o sin aspirina que fueron tratados con apixaban tuvieron tasas significativamente menores de muerte u hospitalización (23,5 % frente a 27,4 %, respectivamente) y tasas similares de muerte o acontecimientos isquémicos (6,7 % frente a 7,1 %, respectivamente) en comparación con los que fueron asignados a AVK. Mientras que los pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 y un anticoagulante y que fueron tratados con aspirina tuvieron tasas similares de muerte u hospitalización (26,2 % frente a 24,7 %, respectivamente); y tasas similares de muertes o acontecimientos isquémicos (6,5 % frente a 7,3 %, respectivamente); en comparación con los asignados a placebo.
abril 1/2019 (immedicohospitalario.es)

Profundizar en las diferentes opciones de tratamiento en colitis ulcerosa (CU) de moderada a grave, ha sido el objetivo de una sesión de debate, realizada por Pfizer en el marco de la reunión anual de la Asociación Española de Gastroenterología, a la que han asistido más de 300 especialistas de toda España.

La conversación, moderada por el doctor Eugeni Domènech, del Hospital Universitari Germán Rias i Pujol de Badalona, ha contado con los argumentos pro biológicos del doctor Yago González, del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, frente a la exposición a favor de las pequeñas moléculas del doctor Luis Menchén, del Complejo Hospitalario Gregorio Marañón de Madrid. Además, la doctora Cristina Rodríguez, del Complejo Hospitalario de Navarra, hizo una actualización sobre los inhibidores de la vía JAK.

“Disponer de nuevos tratamientos para tratar a los pacientes de CU es muy importante, principalmente cuando existen contraindicaciones o riesgo de interacciones”, explica el doctor Domènech. “De hecho, el desarrollo de nuevos tratamientos en CU moderada a grave es imprescindible, ya que la eficacia de los fármacos más potentes disponibles a día de hoy no supera el 40 % de remisión (clínicamente sin síntomas) y sin uso de corticoides a los 12 meses de tratamiento. Es decir, 6 de cada 10 pacientes que inician cualquiera de los tratamientos más potentes y novedosos seguirán con síntomas o habrán tenido que cambiar de tratamiento o incluso operarse en el transcurso del siguiente año“, añade.

Cuando los medicamentos biológicos se incorporaron a la práctica clínica abrieron un abanico de posibilidades terapéuticas para pacientes y especialistas que mejoraron el abordaje terapéutico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Sin embargo, la irrupción de las pequeñas moléculas va a suponer una revolución en esta área terapéutica, creando una corriente de tratamiento basada en un mecanismo de acción eficaz y de fácil manejo que compite con los biológicos.

El doctor Domènech continúa: “Las principales diferencias entre las pequeñas moléculas y los medicamentos biológicos de cara a los pacientes es que, en las pequeñas moléculas, el efecto terapéutico son dosis-dependientes. Además, la semivida del fármaco es mucho más corta y la administración es por vía oral”. “Otros factores a tener en cuenta son la eficacia del tratamiento, los efectos colaterales más comunes, sus contraindicaciones como por ejemplo el embarazo o la comodidad de administración, que también pueden influir en la percepción y la vivencia del paciente y, por tanto, en su calidad de vida o percepción del estado de salud“, concluye.

A lo largo de la sesión, los expertos han debatido sobre los aspectos favorables de ambos tratamientos. Se enfrentaron argumentos como, la administración oral de las pequeñas moléculas, la rapidez de acción o la posible inmunogenicidad causada por los medicamentos biológicos y su uso en combinación, especialmente los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF).

Tras el debate, la doctora Rodríguez, intervino con el objetivo de aportar detalles y novedades en torno a la aparición de los tratamientos inhibidores de las vías JAK. Esta innovadora opción terapéutica, basada en el uso de pequeñas moléculas, como tofacitinib, ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide. En el 2018, tofacitinib obtuvo autorización de la EMA también para el tratamiento de la artritis psoriásica y la colitis ulcerosa (CU), lo que producirá un impacto sin precedentes en el abordaje terapéutico de ambas enfermedades.

“La inhibición de las vías JAK significaría un nuevo abordaje de las EII, en primer lugar porque su administración oral los hace especialmente atractivos para el fácil manejo de la enfermedad. Y, en segundo lugar, porque su mecanismo de acción es capaz de bloquear múltiples citoquinas al mismo tiempo, lo que nos ayuda a los especialistas a controlar la enfermedad”, afirma la doctora Rodríguez. “Todo indica que, aunque los medicamentos biológicos son una opción muy beneficiosa en este momento, avanzar en la investigación de estas pequeñas moléculas para las EII puede ser muy positivo en el futuro“.
abril 1/2019 (immedicohospitalario.es)