La ruptura de un aneurisma intracraneal es la causa no traumática más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA), un trastorno cerebrovascular grave, que comporta una elevada mortalidad y una alta posibilidad de secuelas invalidantes. La rapidez diagnóstica es vital para el pronóstico de los pacientes, que depende sobre todo de su gravedad clínica inicial. Sin embargo, el principal motivo de consulta de los afectados es una cefalea aguda y de inicio brusco, en muchas ocasiones sin otras manifestaciones clínicas, lo que, dada su inespecificidad, puede generar confusión en su atención inicial y una tasa considerable de diagnóstico erróneo.

En este escenario, un estudio realizado por clínicos del Hospital del Mar, de Barcelona, e investigadores de su Instituto de Investigaciones Médicas (IMIM), con más de 400 pacientes con HSA, indica que el 26 % no se diagnosticaron correctamente en un primer momento y que del consiguiente retraso en el acceso a una prueba diagnóstica concluyente (TC de urgencia; punción lumbar, para la detección de sangre en LCR) se derivan más complicaciones y un peor pronóstico, especialmente en pacientes con una HSA menos grave.

Confusión

La confusión obedece a la no identificación de los rasgos distintivos de la cefalea causada por la hemorragia, pero también de otros signos de sospecha, como la contractura cervical.

Esto ocurre, obviamente, en pacientes que solo presentan dolor de cabeza, rigidez en la nuca o alguna afectación de pares craneanos, pero no cuando concurren problemas neurológicos severos, en los que el error diagnóstico es prácticamente inexistente, explica la neuróloga Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefaleas del Hospital de Mar y coautora del estudio, publicado recientemente en Stroke.

En los casos graves el error diagnóstico casi no existe, pero es elevado si se consulta al día siguiente del dolor, cuando es menos intenso

De hecho, el 60 % de los pacientes incluidos en este trabajo encajaban en el primer grupo, el que corresponde a los grados más leves (1 y 2) de la escala específica de HSA de Hunt y Hess (HH). Es en estos casos en los que la tasa de error diagnóstico se eleva hasta el 40 %. Sucede que muchos de estos pacientes no consultan inicialmente, sino al día siguiente, o más tarde, cuando su dolor de cabeza ya no es tan intenso. Y además lo hacen por su propio pie y sin otros síntomas perceptibles, lo que despista a muchos médicos, que suelen asociar la hemorragia cerebral a un estado mucho peor.

Esto conduce al retraso diagnóstico y terapéutico, que en algunos casos llega a los siete días tras un periplo de consultas médicas hasta llegar al diagnóstico correcto. Pero también se traduce en un peor pronóstico. Así se ha visto en este estudio que, aparte de constatar una tasa elevada de diagnóstico inicial incorrecto, como trabajos precedentes, ha demostrado que se correlaciona con un pronóstico agravado por la mayor incidencia de isquemia cerebral tardía y de complicaciones que condicionan una peor respuesta al tratamiento.

Tras el seguimiento de tres meses de toda la cohorte, el 59 % de los pacientes se recuperaron bien, el 18 % presentó secuelas importantes (de movilidad, cognitivas y de lenguaje) y el 22 % murieron (el 14 % en la primera semana, la más deletérea).

Oportunidad perdida

No obstante, en el subgrupo de pacientes (59 %) con menor gravedad clínica inicial (HH 1-2), el diagnóstico erróneo se asocia a un 20 % adicional de mal pronóstico (secuelas-muerte). En concreto, los resultados de buena recuperación, secuelas importantes y muerte fueron del 84 %, 11 % y 5 % en los correctamente diagnosticados, frente al 65 %, 22 % y 12 % entre los que recibieron un diagnóstico inicial fallido. Los datos dejan claro que este error inicial es una oportunidad perdida para pacientes que, de entrada, podrían tener un buen pronóstico, subraya la especialista.

Teniendo en cuenta que la gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta que se rompen y la ausencia de un marcador rápido de HSA, queda claro que la mejora diagnóstica pasa por una mayor formación y concienciación en torno a los signos y síntomas de sospecha.

La hemorragia subaracnoidea supone del 1 % al 3 % de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a urgencias

Y aunque esta investigación revela que la tasa de error es más alta en centros de salud que en las urgencias hospitalarias, la experta recalca que el error diagnóstico nos incumbe a todos los que participamos, seamos médicos de familia, urgenciólogos o neurólogos.

En el caso de la cefalea por HSA, los pacientes suelen describirla como el peor dolor de cabeza que han tenido en su vida. Pero no solo importa la intensidad del dolor, sino otras características, como su inicio brusco y explosivo, que alcanza su pico de máxima intensidad en segundos; lo que conocemos con el nombre de cefalea en trueno.

De ahí la importancia de preguntar sobre el modo de inicio para diferenciarla de otras cefaleas, como la migraña, mucho más frecuente, afecta al 12 % de nuestra población, que cursa también con dolor muy intenso, pero cuyo comienzo es más progresivo. Otros rasgos característicos son la ausencia de episodios previos similares y dolor y rigidez en el cuello.

Volumen ingente

Se estima que la hemorragia subaracnoidea supone del 1 % al 3 % de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a los servicios de urgencias. Teniendo en cuenta que representan el 2 % de todas las visitas a estos dispositivos, por no hablar del volumen ingente de cefaleas de todo tipo atendidas en los centros de salud, es lógico que se dé una cierta confusión al diferenciar las secundarias a una hemorragia, concede Cuadrado.

De hecho, a pesar de los algoritmos propuestos para la selección de casos tributarios de una TC de urgencia, como la llamada Regla de Ottawa, que está impulsada por el grupo canadiense de Jeffrey Perry, persiste siempre un porcentaje relevante de error. En cualquier caso, remarca esta experta, una tasa del 26 %, como en nuestro estudio, es claramente mejorable.

Por eso, desde el Servicio de Neurología del Hospital del Mar se esfuerzan en difundir los resultados del estudio y organizan actividades formativas entre los profesionales implicados del hospital y de los centros de salud de su zona.

También se dirigen a los especialistas de los otros cuatro hospitales catalanes de referencia en la hemorragia subaracnoidea (Clínico, Valle de Hebrón, Bellvitge y Germans Trias i Pujol), que tratan a todos los pacientes afectados: en torno a 700-750 cada año, para una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100 000 habitantes/año.

Estos cinco centros especializados tienen establecido desde hace una década un sistema de guardia, a falta de nombre oficial, la llaman gran guardia de HSA para el tratamiento de estos pacientes, en el que participan servicios de Anestesiología, Neurocirugía, Neurología, Medicina Intensiva, Neurorradiología Intervencionista y Radiología.

Con el objetivo de excluir el aneurisma de la circulación cerebral y evitar el re sangrado, un riesgo claro en los primeros días y prácticamente mortal, tres de cada cuatro casos son tratados con embolización endovascular, colocando a través de un catéter una espiral de platino (coil) que rellena el aneurisma, forma un trombo local y bloquea la circulación. Cuando la anatomía no es favorable, en el resto de pacientes se emplea cirugía, mediante craneotomía y clipaje del cuello del aneurisma.

diciembre 05/2019 (Diario Médico)

Las repercusiones de la contaminación del aire en la salud pueden ser mucho peor de lo que se pensaba, ya que está vinculada a varias afecciones que van desde infecciones y abortos espontáneos hasta accidentes cerebrovasculares, cáncer cerebral y problemas de salud mental.

Un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Harvard sugiere que estar en contacto con aire sucio, lleno de contaminantes, como las partículas en suspensión de menos de 2.5 micras (PM2.5), afectan casi todas las células del cuerpo, provocando serios problemas a la salud.

Los efectos de las PM2.5, conocidas también como partículas finas, están asociadas históricamente a enfermedades de tipo respiratorio como la bronquitis, sin embargo, estudios recientes han demostrado sus efectos sobre dolencias de tipo cardiovascular, cáncer cerebral y problemas de salud mental.

De hecho, un gran porcentaje de ingresos hospitalarios por afecciones que van desde insuficiencia cardíaca hasta del tracto urinario, han ido en aumento en varias ciudades del mundo a medida de que la contaminación del aire se ha incrementado.

El impulso detrás de (la nueva investigación) fue hacer el estudio más completo jamás realizado para analizar todas las causas posibles de hospitalización que podrían estar (vinculadas) a la exposición a partículas finas, explicó la profesora Francesca Dominici, una de las autoras del estudio.

La experta de la Universidad de Harvard y sus colegas analizaron más de 95 millones de reclamos de seguro realizados por pacientes hospitalizados en Estados Unidos entre el año 2000 y 2012, vinculados con altos niveles de la contaminación ambiental.

Luego, el equipo comparó los niveles de contaminación del aire para cada paciente durante los días de su visita al hospital con los niveles de otros puntos en el tiempo, descubriendo un vínculo entre la exposición al aire sucio y las afecciones como insuficiencia cardíaca, neumonía y ataque cardíaco.

diciembre 05/ 2019 (Europa Press). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. .

A partir de un tamizaje in vitro de la actividad antiplasmodial de 18 extractos obtenidos de hojas, flores y frutos de cuatro especies vegetales colectadas en Colombia, se encontró que tres de ellas tienen potencial.

Según los resultados obtenidos, seis extractos presentaron actividad, tres de los cuales se clasificaron como ?activos? y tres con ?actividad moderada?. Estos se obtuvieron de las especies Miconia theaezans, Leandra subseriata y Austroeupatorium inulifolium, las dos primeras de la familia Melastomataceae y la última de Asteraceae.

Especies como L. subseriata tienen una amplia diversidad de nombres comunes, entre ellos mortiño lanudo o nigüitos, en Caldas; munchirero o mortiño de monte, en Nariño, y nigüito en Antioquia y Risaralda.

Por su parte, M. theaezans se conoce como tuno en Santander y como tuno blanco en Boyacá, mientras en Ecuador se conoce como cerrac, laichi, amarillo, sacha, colca o cebolleta.

Entre tanto, A. inulifolium se conoce en Colombia como salvia pegapega, marubio, jarilla, cadillo, chilco, gavilana, aromático, chicharrón, indio viejo blanco, almoraduz, salvio amargo, salvia blanca, salvia amarga y salvia.

Los hallazgos obedecen al trabajo del químico farmacéutico Wilmar Esteban Sosa Puerto, magíster en Ciencias Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL), como parte de los estudios que se adelantan desde el grupo de investigación Principios bioactivos en plantas medicinales, y su investigación fue dirigida por la profesora Yoshie Adriana Hata Uribe, del Departamento de Farmacia.

Las plantas se seleccionaron con base en un estudio previo, en el que participó la UNAL, realizado por centros de investigación de Colombia, Argentina, Bolivia, Costa Rica, Guatemala, Panamá, Nicaragua y la Organización de Estados Americanos, en el cual se evaluó la actividad de los extractos de plantas de la región contra los parásitos que causan enfermedades como leishmaniasis, chagas y paludismo.

Esa referencia le permitió al investigador preseleccionar las plantas sobre las que ya se conocía su potencial y seleccionar especies de las mismas familias para recolectar muestras en campo, a partir de las cuales se obtendrían los extractos a evaluar. Eso se llama escoger por el criterio taxonómico; esperábamos que al pertenecer a la misma familia tuvieran metabolitos similares, los cuales podrían presentar también la actividad, explica el investigador Sosa.

Después de colectar muestras de las partes aéreas de las especies L. subseriata, M. theaezans, M. aeruginosa y A. inulifolium, se limpiaron, se secaron por tres días en una estufa de aire re circulante a 40 °C, se molieron y se prepararon los extractos a partir de dos técnicas, usando solventes de diferentes polaridades.

La primera técnica fue la maceración, en la cual se deja el material vegetal en un recipiente de cerámica o vidrio cerrado en contacto con el solvente y luego este se separa y se concentra hasta obtener el extracto; el segundo fue el método conocido como percolación, en el cual se deja el material en un percolador de vidrio donde el solvente circula permanentemente y se van cambiando los solventes de menor a mayor polaridad para obtener los respectivos extractos.

La actividad de los extractos obtenidos a partir de este proceso se probó en el modelo in vitro contra el modelo de P. falciparum, sensible a cloroquina (uno de los fármacos con los que se trata el paludismo). Los extractos más activos fueron el clorofórmico y el metanólico de M. theaezans y el clorofórmico de A. inulifolium.

A pesar de que en la literatura se ha reportado que otros compuestos flavonoides podrían estar relacionados con la actividad antiplasmodial, cuando se evaluaron los obtenidos en la investigación en el mismo modelo in vitro, estos resultaron inactivos para inhibir el desarrollo del parásito dentro de los glóbulos rojos.

Por eso se necesitarán de estudios posteriores para identificar si estos compuestos pueden actuar sobre otra parte del ciclo de vida del microorganismo, y además se realizarán ensayos para buscar si la actividad se conserva en otras de las fracciones obtenidas en el fraccionamiento.

diciembre 05/2019 (Dicyt)

La presencia de pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga y cambios en el número de glóbulos blancos en adultos mayores podría alertar la presencia de leucemia linfocítica crónica, un tipo de cáncer de la sangre que afecta con frecuencia a este grupo.

Así lo afirmó en entrevista con Notimex el jefe de la División de Hematología y Oncología en el Hospital Universitario de Colonia, en Alemania, Othman Al-Sawaf, quien agregó que en esta población el desafío radica en encontrar cuál es el tratamiento adecuado.

Cuando una persona es joven y con buen estado físico el tratamiento consiste en quimioterapia e inmunomodulador (sustancia que puede ayudar a combatir el cáncer). Mientras que para los adultos con una condición física reducida es esta combinación con la única variante de una quimioterapia suave.

En el mundo, la prevalencia de leucemia linfocítica crónica es de alrededor de dos a tres personas por cada 100 mil habitantes. Sin embargo, en Europa del Este esta cifra se eleva de cuatro a cinco personas por cada 100 mil habitantes.

Al-Sawaf detalló que para mejorar la calidad de vida de los pacientes y que estos pasarán mayor tiempo sin la enfermedad se probó en un estudio la combinación de dos medicamentos: venetoclax y obinutuzumab. La administración de esta terapia durante casi un año se realizó de manera aleatoria en las 430 personas con leucemia linfocítica crónica que participaron en el estudio.

El objetivo era validar si se podían conseguir mejores resultados de eficacia manteniendo un mismo perfil con la quimioterapia suave y la combinación de un anticuerpo versus la combinación de venetoclax y obinutuzumab, dijo el especialista.

Los resultados, publicados en el New England Journal of Medicine, revelaron que aquellos pacientes que recibieron la combinación de venetoclax y obinutuzumab alcanzaban una mayor tasa de enfermedad mínima residual. Además, pasaban más tiempo sin que la enfermedad volviera a regresar.

La calidad de vida es mejor porque no necesitan ver al médico tan frecuentemente, dijo el médico quien participará en la IV Reunión Anual de Expertos de Hematología, en México.

diciembre 05/ 2019 (Notimex). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. .

Los médicos deben evitar la prescripción conjunta de benzodiazepinas a pacientes dependientes de opioides que están siendo tratados con metadona o buprenorfina, también conocido como tratamiento con agonistas opioides (TAO), debido a un aumento de tres veces en el riesgo de muerte por sobredosis, según un estudio dirigido por investigadores en la Universidad de Bristol, en Reino Unido.

Este aumento en el riesgo de muerte por sobredosis también se observó en pacientes que habían dejado recientemente el TAO. Esto se debe probablemente a que estas personas continuaron usando opioides después de abandonar el tratamiento.

Las benzodiacepinas son sedantes que a menudo se recetan a personas que dependen de los opioides a pesar del que no se recomienda esta práctica en las pautas. Los médicos pueden ignorar esta guía, en parte porque hay evidencia de que los pacientes que reciben ambos medicamentos juntos permanecen en tratamiento por más tiempo y porque los pacientes dependientes de opioides tienen altos niveles de ansiedad, lo que las benzodiacepinas pueden ayudar a aliviar.

El estudio financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR), publicado en  PLOS Medicine , sugiere que, a pesar de los beneficios de una mayor duración del tratamiento, la combinación de benzodiacepinas con terapia sustitutiva con opioides o TAO conlleva un mayor riesgo de muerte por sobredosis que para aquellos que reciben solo TAO.

Este patrón no se vio tan claramente para los otros sedantes recetados conjuntamente en el estudio, los medicamentos Z (zaleplon, zolpidem y zopicolone) y los gabapentinoides.

John Macleod, autor principal y profesor de Atención Primaria en el Centro de Atención Primaria Académica de la Universidad de Bristol, explica que  las muertes en personas dependientes de opioides están aumentando a pesar del hecho de que muchos reciben tratamiento con agonistas opioides, que se sabe que reduce el riesgo general de muerte en comparación con ningún tratamiento.

Estábamos interesados en investigar una de las posibles razones, prosigue. La clara asociación entre la prescripción conjunta de benzodiazepinas en pacientes que reciben TAO, o que lo han dejado recientemente, y un mayor riesgo de muerte por sobredosis sugiere que los médicos de cabecera y otros los médicos deben considerar cambiar su práctica de prescripción. Puede haber circunstancias inusuales en las que la prescripción conjunta esté clínicamente justificada, pero estas deberían ser la excepción y no la regla, advierte.

El profesor Matthew Hickman, coautor y codirector de la Unidad de Investigación de Protección de la Salud de NIHR en Evaluación de Intervenciones de la Universidad de Bristol, añade que las pautas generalmente aconsejan no recetar conjuntamente sedantes con sustitutos de opioides, ya que pueden aumentar el riesgo de muerte por sobredosis. Sabemos que esta prescripción persiste, lo que creemos que puede deberse a la incertidumbre en torno a la fuerza de la evidencia.

Aunque es posible que el efecto mostrado en este estudio pueda deberse a otras causas, por ejemplo, las características de aquellos que fueron las benzodiacepinas recetadas en lugar del medicamento en sí mismo: nuestra recomendación es evitar o pensar con mucho cuidado la prescripción conjunta de benzodiacepinas para este grupo de pacientes. El desafío ahora es encontrar alternativas a la prescripción de benzodiacepinas’, reconoce.

Este fue un estudio observacional que incluyó el análisis de datos del Enlace de Datos de Investigación de Práctica Clínica del Reino Unido de más de 12.000 pacientes de 15 a 64 años a los que se les recetó TAO entre 1998 y 2014. Se encontraron causas de muerte para más de 7.000 de estos pacientes mediante la vinculación de registros con muertes datos de la Oficina de Estadísticas Nacionales.

diciembre 05/ 2019 (Europa Press). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. .

Los tumores, para crecer y proliferar, realizan un gran gasto energético. Las células cancerosas son, de hecho, adictas al principal combustible del metabolismo celular, la glucosa. La maquinaria molecular que degrada este azúcar para obtener energía (las llamadas enzimas glucolíticas) está sobreexpresada en células tumorales. Pero esta no es la única característica que diferencia el metabolismo de las células tumorales del de las normales. En efecto, la tumorigénesis implica grandes cambios metabólicos en las células, englobados bajo el concepto de reprogramación metabólica.

El equipo de investigación del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell) y del Campus de Bellvitge de la Universidad de Barcelona (UB) ha dado un importante paso adelante en el conocimiento del mecanismo molecular que reprograma la célula en el proceso de tumorigénesis. El trabajo, publicado en la revista iScience, descifra la vía a través de la cual la glucosa potencia el crecimiento celular.

División celular

Para poder dividirse, las células deben crecer y alcanzar un tamaño crítico. Promoviendo procesos biosintéticos,  como la producción de proteínas y lípidos, duplicando el material genético y suprimiendo vías de degradación de las biomoléculas, las células se preparan para proliferar. Estos procesos son regulados por una proteína clave: la llamada mTOR, que desempeña un papel nodal en la reprogramación metabólica.

El equipo de investigación, liderado Albert Tauler, miembro también de la Facultad de Farmacia y Ciencias de la Salud de la UB, ha demostrado de qué forma se acopla, molecularmente, la disponibilidad de los nutrientes que deben permitir el crecimiento celular, y las señales genéticas, como es el caso del oncogen E2F1, que promueven la división descontrolada de la célula tumoral. Un mecanismo que mantiene mTOR en el centro de la reprogramación.

Interacción activadora

En concreto, el trabajo describe la interacción activadora de dos enzimas glucolíticas (la PFKFB3 y la PFK1) con el complejo mTOR, que confluyen en la superficie de unos orgánulos celulares llamados lisosomas. Los lisosomas son orgánulos recubiertos por una membrana, que contienen una gran cantidad de enzimas capaces de degradar las macromoléculas. La translocación de mTOR en la superficie de los lisosomas, imprescindible para su activación y función, está activada por la actividad de estos dos enzimas glucolíticas, una vez han sido reclutadas, también, a la membrana de los lisosomas.

Los resultados recientemente publicados demuestran, pues, que la PFKFB3 y la PFK1 son el nexo entre la disponibilidad de glucosa y la activación de mTOR. Asimismo, evidencian la importancia de los lisosomas como plataformas de señalización esenciales para la regulación de la reprogramación metabólica, inherente a la tumorigénesis.

mTOR ya es, actualmente, una diana terapéutica para combatir el cáncer. La relevancia del estudio publicado radica en la descripción de una nueva vía de regulación de esta proteína que permitirá explorar nuevos abordajes terapéuticos de una de las enfermedades con mayor impacto en la sociedad actual.

diciembre 05/2019 (Diario Médico)