Por primera vez, investigadores de los Estados Unidos, han editado con CRISPR Cas 9 las células inmunitarias de personas con tumores avanzados, sin efectos adversos. Aunque ninguna respondió a la terapia, las células modificadas persistieron en sus cuerpos nueve meses después de ser inyectadas.

Un equipo del Centro de Cáncer Abramson de la Universidad de Pensilvania, Estados Unidos,  ha demostrado en un ensayo clínico que las células inmunitarias editadas con CRISPR Cas9 de tres pacientes con cáncer avanzado pueden persistir, prosperar y funcionar meses después de haberlas recibido. Los resultados se han publicado en el último número de la revista Science.

El objetivo era demostrar que la edición de células inmunitarias con CRISPR es segura y duradera en humanos, lo cual hasta ahora había sido incierto

Aunque ninguno de los pacientes respondió a la terapia, no sufrieron efectos adversos relacionados con el tratamiento. El objetivo del estudio era demostrar que este tipo de edición de células inmunitarias es segura y duradera en humanos.

Los resultados de este ensayo clínico de fase 1 sugieren que este enfoque de edición genética con CRISPR Cas9 es segura y factible, lo cual hasta ahora había sido incierto, dicen los autores. Los hallazgos representan un paso importante hacia el objetivo final de usar la edición genética para ayudar al sistema inmunitario a atacar el cáncer, agregan.

La publicación de estos nuevos datos es la continuación de un estudio del año pasado en el que el equipo editó con éxito las células inmunitarias de estos pacientes. Los hallazgos fueron dados a conocer en la Reunión Anual de la Sociedad Estadounidense de Hematología en Orlando.

En el nuevo estudio, los investigadores han mostrado cómo los linfocitos T , un tipo de células del sistema inmunitario que eliminan otras células que no son reconocidas como propias del organismo, extraídas de estos pacientes y editadas siguieron atacando a las células tumorales meses después de su fabricación e infusión original.

Ediciones de gran precisión

Los nuevos datos revelan dos cosas importantes que, hasta donde sabemos, nadie había demostrado antes. En primer lugar, hemos realizado múltiples ediciones exitosas con gran precisión y observado cómo las células editadas resultantes han sobrevivido más tiempo que en estudios previos. En segundo lugar, estas células editadas han mostrado una capacidad sostenida para atacar y destruir tumores, destaca Carl June, líder del equipo y autor senior del estudio.

En el trabajo, los investigadores utilizaron la edición CRISPR Cas9 para eliminar tres genes. Las dos primeras ediciones eliminaron los receptores naturales de una célula T para que pudieran ser reprogramados para expresar un receptor sintético de la célula T que permite a estas células buscar y destruir tumores. La tercera edición eliminó el PD-1, un punto de control natural que a veces impide a las células T hacer su trabajo

?Hemos realizado múltiples ediciones exitosas de células T con gran precisión y observado cómo han sobrevivido más tiempo que en trabajos previos“, dice Carl June

El análisis de los tres pacientes ha confirmado que las células producidas contienen las tres ediciones, lo que proporciona una prueba de concepto para este enfoque. Se trata de la primera confirmación de la capacidad de CRISPR Cas9 de apuntar a múltiples genes al mismo tiempo en humanos y constata su potencial para tratar muchas enfermedades, dice June.

Una vez que los tres genes fueron eliminados, se realizó una cuarta modificación genética usando un lentivirus para insertar el receptor sintético de células T específicas del cáncer, que hace que las células T editadas apunten a un antígeno llamado NY-ESO-1. Los datos publicados anteriormente mostraban que estas células editadas sobrevivían típicamente menos de una semana, pero en el nuevo estudio han demostrado una supervivencia de hasta nueve meses en el cuerpo.

Capacidad antitumoral

Varios meses después de la infusión, los investigadores sacaron más sangre y aislaron las células editadas con CRISPR Cas9 para su estudio. Cuando las analizaron de nuevo en el laboratorio, vieron que aún eran capaces de destruir tumores. El hecho de que estas células editadas conservaran la función antitumoral durante un período de tiempo tan largo después de una sola infusión es muy alentador, subraya June.

Las células T editadas con CRISPR Cas9 utilizadas en este estudio no son activas por sí mismas y requieren la cooperación de una molécula conocida como HLA-A*02:01, que solo se expresa en un subconjunto de pacientes. Esto significa que los pacientes tuvieron que ser examinados con antelación para asegurarse de que eran compatibles con el enfoque.

El hecho de que estas células editadas conservaran la función antitumoral durante tanto tiempo, tras una sola infusión, es muy alentador, destaca June

Los participantes que cumplían los requisitos recibieron otras terapias clínicamente indicadas, mientras esperaban a que sus células fueran procesadas. Después, los tres pacientes recibieron las células editadas en una sola infusión tras un ciclo corto de quimioterapia. El análisis de las muestras de sangre reveló que en los tres participantes las células T editadas se arraigaron y prosperaron. Ninguno de ellos respondió a la nueva terapia, pero tampoco se produjeron efectos secundarios reseñables, insisten los investigadores.

La opinión de Doudna

En un artículo relacionado en el mismo número de Science, Jennifer Doudna, coinventora de CRISPR Cas9, escribe que estos hallazgos proporcionan una guía para la producción segura y la administración no inmunogénica de células somáticas editadas por genes.

Sin embargo, Doudna señala que la gran pregunta que continúa sin respuesta en este estudio es si las células T editadas con CRISPR Cas9 resultan eficaces contra el cáncer avanzado. Y recuerda que los investigadores de la Universidad de Pensilvania han utilizado los protocolos de edición genética que estaban disponibles en 2016, en los que las células T editadas eran probablemente menos eficaces que la tecnología de edición actual.

Producción de células T a la carta para tratar enfermedades

Según comenta a Sinc el biólogo molecular español Guillermo Montoya, que no participa en este estudio, el trabajo, publicado recientemente  en Science, describe cómo linfocitos T, cuyo genoma ha sido editado usando CRISPR Cas9, podrían ser utilizados frente a distintos tipos de cáncer, lo cual es muy buena noticia, subraya.

Montoya, que es investigador de la Novo Nordisk Foundation Center for Protein Research, en la Universidad de Copenhague, añade que ?aunque ediciones similares se han llevado ya a cabo con linfocitos T mediante TALENs , otra herramienta de edición genética, el nuevo estudio demuestra que esta aproximación es posible con CRISPR Cas9 de manera rápida y segura.

En su opinión, uno de los problemas de este tipo de estrategia podría ser que la edición con CRISPR indujera una pérdida de especificidad de los linfocitos T, lo que implicaría un gran riesgo para el paciente, ya que podría ser atacado por su propio sistema inmune. Este trabajo, añade, parece descartar este problema, lo que abre la posibilidad de la producción de células T a la carta que podrían ser empleadas en el tratamiento de enfermedades.

febrero 21/2020 (SINC)

La inactivación de la proteína PASK disminuye la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina asociadas al envejecimiento, mejorando así los mecanismos antioxidantes hepáticos y previniendo el desarrollo de diabetes tipo 2, según un estudio de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y del CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM).

Los resultados, demostrados en modelo animal, se han publicado en Aging y convierten a este tipo de proteína en una potencial diana para reducir el daño y las alteraciones moleculares que se producen durante el envejecimiento.

Este equipo, ya había expuesto en investigaciones anteriores que esta misma proteína (relativamente poco conocida y caracterizada) prevenía el desarrollo de diabetes y obesidad en ratones más jóvenes que habían sido sometidos a dietas con alto contenido graso.

En el estudio que hemos publicado, confirmamos que la inactivación de PASK no solo tiene efectos beneficiosos en ratones jóvenes, sino que también puede evitar los daños asociados al envejecimiento que en muchos casos están asociados al mal control de los niveles de glucosa como es el caso de la diabetes, explica Elvira Álvarez investigadora principal del grupo CIBERDEM quien, junto con la Carmen Sanz de la UCM, ha liderado este estudio.

Ya probado en ratones jóvenes, ahora en ancianos

Durante el envejecimiento, el control de los niveles de glucosa en sangre puede no ser el adecuado en personas y animales, desarrollándose una resistencia a la insulina y, por tanto, produciéndose diabetes mellitus (tipo 2).

Para llevar a cabo este estudio, se emplearon ratones de entre 18 y 20 meses de edad, correspondientes a unos 60 años en humanos, con la proteína PASK bloqueada.

Al envejecer no desarrollaban tantos problemas de resistencia a la insulina como ocurría en los ratones normales envejecidos y los niveles de glucosa se mantenían en un rango más controlado y por tanto no desarrollaban diabetes, aclara la experta de la UCM.

En cuanto a su aplicación humana, Sanz aclara que se precisan de más estudios a este nivel con vistas a la potencial aplicación en humanos. No queremos perder aspectos básicos fundamentales que puedan ser interesantes a medio-largo plazo por intentar trasladar los resultados con demasiada rapidez al aspecto humano.

Las investigadoras continúan trabajando y ya han solicitado ayudas a nivel nacional enfocadas a estudios dirigidos al control de la obesidad y sus complicaciones asociadas (diabetes) abordando esta vez otros tejidos clave en el control de esta patología como es el tejido adiposo.

En España 5,3 millones de personas son diabéticas (con diabetes tipo 2) y un 18 % de población adulta son obesos (más de 8 millones). Con estas cifras creemos que merece la pena el esfuerzo, concluyen.

febrero 21/2020 (Dicyt)

Un consorcio internacional para analizar y secuenciar casi 2 700 genomas enteros de muestras de cáncer en una variedad de tipos de tumores arroja información sobre la complejidad genética del cáncer. Este análisis exhaustivo se detalla en seis artículos publicados en Nature, como parte de una colección más amplia de artículos publicados en otras revistas del mismo grupo. Este recurso nos acerca a la comprensión de los cambios biológicos que impulsan el desarrollo del cáncer, y se utilizará en proyectos futuros que podrían traducir este conocimiento en tratamientos clínicos.

 Múltiples anomalías genéticas contribuyen al diverso conjunto de subtipos de cáncer. La secuenciación de datos de una sola biopsia puede proporcionar una instantánea de los cambios que ocurren en una ubicación específica en un momento determinado, pero la secuenciación del genoma completo de una gran cantidad de muestras tumorales podría ofrecer una visión más completa de los eventos que contribuyen al desarrollo del cáncer.

El Consorcio ICGC / TCGA Pan-Cancer Analysis of Whole Genomes (PCAWG) presenta un análisis de 2 658 genomas enteros de muestras de cáncer y sus tejidos normales combinados en 38 tipos de tumores. Peter Campbell, que lidera la investigación desde el Instituto Sanger de Cambridge, y otros 1 300 científicos destacan algunos de los hallazgos clave. Informan que, en promedio, los genomas del cáncer contienen de cuatro a cinco mutaciones conductoras. En el 91 % de las muestras de cáncer que analizaron, los investigadores pudieron identificar al menos un gen conductor del cáncer, pero el 5 % de los tumores no tenían controladores aparentes, lo que indica que se necesita más trabajo para identificarlos.

Otros estudios identifican nuevas firmas de procesos mutacionales que podrían ofrecer información sobre los procesos que subyacen en el cáncer. Además, los análisis pueden ayudar a determinar la naturaleza y el momento de los procesos mutacionales que definen el genoma del cáncer, y resaltar las oportunidades para la detección temprana del cáncer. Los datos recopilados también actúan como un recurso para identificar otros tipos de alteraciones al superponer conjuntos de datos para la variación estructural y la regulación génica.

El siguiente paso es utilizar los datos de PCAWG y los datos clínicos sobre los resultados y los tratamientos de los pacientes para identificar los cambios genéticos que pueden predecir los resultados clínicos. El impacto a largo plazo de estos esfuerzos no se limitará a los hallazgos publicados hoy, sino que también vendrá de las colaboraciones que se han formado y los intercambios de conocimientos que han tenido lugar entre los miembros de este consorcio mundial de investigadores.

febrero 21/2020 (Dicyt)

¿Puede una bacteria como E. coli producir filtros proteicos de luz más baratos, saludables y sostenibles para los diodos emisores de luz (LED)? Con este objetivo acaba de arrancar el proyecto europeo ENABLED, coordinado por IMDEA Materiales desde España e inspirado en la bioluminiscencia de los animales marinos.

Los diodos emisores de luz (LED) se componen de un chip emisor azul y un filtro basado en tierras raras que transforma la luz azul en otra blanca que usamos en nuestras casas.

Pero estos filtros no convierten la luz azul de forma eficiente, produciendo problemas en la vista de los niños y afectando el ritmo circadiano (trastornos del sueño) en los adultos. Además, no se reciclan y se espera que se agoten las reservas naturales de la materia prima en 10-15 años si la producción de LED aumenta. Las tierras raras, como indica su nombre, son escasas.

El objetivo es que bacterias como E. coli estén modificadas genéticamente para producir los filtros de luz que se usarán en la próxima generación de bioLED. En este contexto, un consorcio europeo de investigadores ha comenzado el proyecto ENABLED  (Engineering of Artificial fluorescent proteins for Bilogical Light Emitting Diodes), que propone reemplazar esos filtros por otros alternativos inspirados en lo que utiliza la naturaleza debajo del mar.

Multitud de animales marinos producen luz de alta potencia para comunicarse, cazar o protegerse, usando filtros de proteínas. El principal problema es sacar esa biotecnología del agua del mar y llevarla a nuestros dispositivos de iluminación que no quieren nada de agua.

Un grupo de investigación de red de Institutos Madrileños de Estudios Avanzados (IMDEA Materiales), que coordina el proyecto bajo la dirección de Rubén D. Costa, ya ha conseguido estabilizar o empaquetar proteínas de este tipo en plásticos sin que pierdan sus excelentes propiedades luminiscentes. Esta nueva tecnología se llama bioLED.

?Con proteínas naturales hemos llegado a prestaciones de seis meses de estabilidad y eficiencias altas y aún nos queda mucho que hacer, pero otra aproximación es crear nuevas proteínas fluorescentes para iluminación?, apunta Costa.

Proteínas y bacterias al servicio de la iluminación

Esta segunda opción es la que se plantea en ENABLED: ¿se pueden evolucionar las proteínas para nuestras necesidades de iluminación? El equipo europeo trabaja en el desarrollo de nuevas proteínas diseñadas genéticamente y preparadas por bacterias, como E. coli, para crear la nueva generación de bioLED con prestaciones mejoradas.

Este proyecto se considera una de las acciones pioneras donde la biología sintética se pone al servicio del progreso de la iluminación artificial.

?El objetivo es crear una nueva generación de filtros de color basados en proteínas fluorescentes mejoradas genéticamente para llegar a las prestaciones que se necesita para la iluminación LED?, apunta Costa.

?Estas proteínas artificiales, añade, englobarán lo mejor de la (foto y térmica)estabilidad de los emisores artificiales y la protección de los esqueletos proteicos que se podrán incluir en el código genético para que los podamos producir de forma ecológica y sostenible usando bacterias?.

Este proyecto multidisciplimario se considera una de las acciones pioneras donde la biología sintética se pone al servicio del progreso de la iluminación artificial. Está financiado por la Comisión Europea a través de la convocatoria de Tecnologías Emergentes Futuras (FET) del programa marco europeo de I+D Horizonte 2020, cuenta con un presupuesto de 2,6 millones de euros y tiene una duración de 3 años.

Además de IMDEA, en el consorcio de ENABLED participan otros cinco socios: CIC-biomaGUNE y la Universidad de Oviedo en España, la Universidad de Turín y la compañía ABIEL en Italia y la Universidad Tecnológica de Graz en Austria. En conjunto incluye a grupos de biocomputación, teoría, ingeniería bioquímica, química, biología sintética y optoelectrónica.

?En pocas palabras, nuestro objetivo final es que las bacterias como E. coli estén modificadas genéticamente para producir los filtros de luz que usaremos en la próxima generación de bioLED?, concluye Costa.

febrero 21/2020 (SINC)

El Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) cuenta con una potente área de neurociencias que se ocupa de estudiar algunos de los problemas de salud más relevantes para la sociedad actual. Es el caso del grupo de Neurobiología Molecular, encabezado por Ángeles Almeida Parra, que investiga aspectos relacionados con el ictus y el alzhéimer. Su trabajo está basado en el estudio de biomarcadores, sustancias que se pueden ofrecer mucha información de cara al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades.

Cuando se produce un daño cerebral agudo, como un ictus, o una enfermedad neurodegenerativa lenta y crónica, como el alzhéimer, tiene lugar una muerte neuronal y nosotros estamos centrados en el estudio de los mecanismos que la provocan, es decir, intentamos descifrar por qué se mueren las neuronas, explica Ángeles Almeida, que trabaja en el Instituto de Biología Funcional y Genómica (IBFG, centro mixto de la Universidad de Salamanca y el CSIC) y además es subdirectora científica del IBSAL.

Lo importante es el balance que haya entre el daño que produce la muerte neuronal en el cerebro y la activación de los mecanismos de respuesta para repararlo. De ese balance dependerá el pronóstico funcional del paciente. Por eso, nuestro trabajo se centra en ver cómo disminuir el daño y potenciar los mecanismos de respuesta, comenta. Esta información se puede aplicar para trabajar en la recuperación de los pacientes de ictus o en la ralentización del alzhéimer.

Este equipo trabaja tanto con cultivos de neuronas como con modelos animales experimentales en busca de los biomarcadores, moléculas que, en este caso, tienen una función relevante en la muerte neuronal. ?El siguiente paso es ver si realmente esas moléculas tienen un impacto en la enfermedad en el humano. Si nosotros sabemos cuál va a ser la progresión de esas enfermedades con los biomarcadores, se pueden utilizar medicinas, tratamientos personalizados, para que los pacientes tengan una mayor recuperación?, afirma la experta.

Patente y proyecto europeo

Uno de los resultados más relevantes hasta ahora ha sido la identificación de una mutación en la proteína p53, que es clave en la muerte neuronal. ?Hemos visto que esa mutación determina el pronóstico de los pacientes. Este resultado se ha transferido a una patente que actualmente se encuentra en licencia en una empresa española?, destaca.

Gracias a la relevancia de sus investigaciones, este laboratorio de Neurobiología Molecular del IBSAL pertenece a un consorcio europeo que se dedica al estudio de la detección precoz del alzhéimer, el proyecto PANA. Tratamos de identificar nuevos biomarcadores que permitan detectar el alzhéimer cuanto antes, comenta Almeida. Apoyándose en el uso de nanotecnología, el objetivo es poder realizar diagnósticos tempranos, lo que podría repercutir en mejores tratamientos y en la posibilidad de evitar una rápida progresión de la enfermedad.
Hemorragia cerebral

Por otra parte, este grupo de investigación del IBSAL ha obtenido otro resultado relevante para un tipo de ictus, la hemorragia cerebral.  Es menos frecuente que los ictus denominados isquémicos, pero es grave porque las consecuencias que tiene pueden llegar a ser muy severas, apunta Cristina Rodríguez, investigadora del equipo.
Dentro de la hemorragia cerebral, algunos pacientes evolucionan mejor que otros aunque tengan el mismo daño y el motivo tiene que ver con su genética. Hemos encontrado un marcador genético, una mutación puntual que se produce en parte de la población y que está relacionada con un mayor daño cerebral y una peor recuperación. Esto significa que los pacientes que la tienen requieren mayor rehabilitación para poder recuperarse, afirma.
Microcefalia

Al margen de los estudios de biomarcadores para ictus y alzhéimer, otra de las líneas en las que trabaja este grupo de investigación es el estudio de los trastornos del desarrollo del sistema nervioso. En concreto, han obtenido un importante resultado en microcefalia, es decir, una disminución del tamaño del cerebro que está asociada a discapacidad intelectual. Identificamos una mutación en la proteína CDH1 como causa primaria de la microcefalia. Actualmente, diferentes hospitales de Europa han contactado con nosotros para determinar si microcefalias cuyo origen genético no se conocía están relacionadas con esta mutación, explica Almeida.

De hecho, las colaboraciones internacionales son parte del día a día para este equipo del IBSAL, que recibe habitualmente investigadores extranjeros. Me gustaría desarrollar mi carrera profesional en el ámbito de las ciencias biomédicas y por eso me he sumado al laboratorio de Ángeles Almeida, asegura Lara Schramke, que procede de la Universidad de Viena. Aquí podré familiarizarme con algunas de las últimas técnicas en Neurobilogía Molecular y conocer mejor su aplicación al estudio de las enfermedades neurodegenerativas, añade.

Equipo multidisciplinario

Somos un grupo de investigación multidisciplinario y eso nos aporta una gran riqueza, destaca Almeida. Por un lado, tenemos investigadores experimentales, desde biólogos hasta farmacéuticos o biotecnólogos. Por otro, también tenemos investigadores clínicos, neurólogos y personal de enfermería del Hospital Universitario de Salamanca, explica.

De esta forma, este equipo traslada sus resultados a los pacientes. Es el objetivo fundamental que buscamos dentro del IBSAL, no podemos quedarnos en resultados experimentales, sino mirar hacia el paciente, mejorar su vida y su entorno, asegura.

Además, este grupo de investigación pertenece a la red nacional de investigación en ictus del Instituto de Salud Carlos III y esto le permite validar los biomarcadores que identifica en el Hospital Universitario de Salamanca en un número de pacientes mucho mayor a nivel nacional.
Contribuir a la sociedad

Ángeles Almeida y su equipo viven la investigación de forma entusiasta, sobre todo porque consideran que su trabajo repercute en la mejora de la salud de la población y en la calidad de vida de pacientes y familiares. Me crié en un ambiente científico y desde pequeña sabía que me iba a dedicar a la ciencia, asegura la responsable del grupo.

Lo de dedicarme al estudio del sistema nervioso fue un poco por accidente, fue cuando realizaba el postdoctorado en el Instituto de Neurología de Londres. Ahora estoy muy satisfecha por poder contribuir a paliar el desarrollo de estas enfermedades tan devastadoras, como son el ictus y el alzhéimer y mejorar, en lo posible, no solo la vida de los pacientes sino también de su entorno y de toda la sociedad en general, añade.

 febrero 21/2020 (Dicyt)

Siemens Healthineers presenta un quirófano dotado de las últimas tecnologías de imagen en vivo de la más alta calidad que, junto con técnicas quirúrgicas abiertas, se han convertido en un éxito sin precedentes en la cirugía vascular. Conocidos como quirófanos híbridos, incorporan a los instrumentos habituales un novedoso sistema de imagen de radiodiagnóstico que permite realizar procedimientos mínimamente invasivos con menores riesgos para los pacientes.

Una tecnología innovadora centrada en la fusión de imágenes 3D multimodalidad, que aporta una información completa y precisa, en tiempo real, del paciente. Lo que supone un cambio de paradigma que facilita tanto el preoperatorio, como la planificación y el abordaje del tratamiento. Una ayuda inestimable a los profesionales para tomar decisiones previas a la intervención como durante la misma.

Técnicas endovasculares guiadas por imagen

Con un apoyo profesional que va en aumento, las ventajas de los quirófanos híbridos son prácticamente infinitas. En las fases previas a la intervención, las imágenes 3D se convierten en protagonistas en el estudio del abordaje de la operación, así como del tipo de prótesis a utilizar. La posibilidad de simular la cirugía, antes de realizarla, aporta una precisión que, sin esta tecnología, resultaría imposible.

Durante la intervención, el trabajo con imagen de radiodiagnóstico no sólo facilita la propia operación, sino que ofrece mejores medidas de radio protección, mayor cobertura y óptima movilidad del sistema de imagen. Además, posibilita el adquirir tomografías computarizadas desde el propio quirófano híbrido durante el procedimiento.

Las imágenes 3D disminuyen la necesidad de imágenes angiográficas, del uso de contraste y de dosis de radiación

Todo ello conduce a una cirugía con una calidad sin precedentes, menos invasiva que las tradicionales y, por lo tanto, accesible a un mayor número de pacientes que no soportarían una cirugía abierta tradicional y que, sin embargo, admiten esta técnica endovascular sin peligro alguno.

Los quirófanos híbridos cobran una mayor importancia en tratamientos complejos, cada vez más frecuentes, en los que se precisa un abordaje quirúrgico en múltiples campos a la vez. Intervenciones difíciles que demuestran que este tipo de quirófanos son la mejor opción para realizarlos.

Siemens Healthineers vuelve, una vez más, a revolucionar el sector sanitario con sus soluciones más innovadoras que prometen modernizar las especialidades clínicas hasta horizontes inimaginables.

Este  ha sido desarrollado por UE Studio, firma creativa de branded content y marketing de contenidos de Unidad Editorial para Siemens Healthineers.

febrero 21/2020 (Diario Médico)