La Organización Mundial de la Salud ha iniciado un megaestudio que involucra ya a diez países y que incluirá miles de pacientes para probar cuatro tratamientos. El diseño prima ante todo la velocidad y se espera tener resultados en un mes. El análisis de los datos será crucial para no confundir urgencia con precipitación.

El 18 de marzo, la Organización Mundial de la Salud presentó el que ya es el mayor ensayo clínico en la búsqueda de un tratamiento eficaz contra el nuevo coronavirus. ?Elogiamos a los investigadores de todo el mundo que se han unido para evaluar de forma sistemática los tratamientos experimentales?, anunció su presidente, Tedros Adhanom. Porque ?es posible que múltiples ensayos pequeños con diferentes metodologías no nos brinden la evidencia clara y sólida que necesitamos sobre qué tratamientos ayudan a salvar vidas “, completó.

El megaensayo, al que han llamado SOLIDARITY, probará cuatro de los tratamientos más prometedores e incluirá miles de pacientes de al menos diez países, entre ellos España, aunque se espera que muchos más se unan tras su inicio.

El megaensayo probará cuatro de los tratamientos más prometedores, incluirá miles de pacientes y no tendrá un diseño doble ciego, porque la OMS cree necesario reducir cierto rigor científico en favor de la velocidad

Según declaraciones de la experta en vacunas de la OMS Ana María Henao Restrepo a la revista Science, ha sido organizado en un tiempo récord de apenas dos semanas desde que la idea empezó a tomar forma. La rapidez es un requisito indispensable teniendo en cuenta la situación, pero no es la única particularidad.

De entre todas las opciones posibles, los cuatros tratamientos han sido escogidos no tanto por su potencial final como por la urgencia del momento. Básicamente se han fijado en medicamentos que ya se usaban para otras enfermedades pero que podrían ser útiles contra el SARS-CoV-2S. A esto se le llama reposicionamiento de fármacos y tiene la ventaja de que se conocen su seguridad y perfil de toxicidad, lo que permite acelerar enormemente su aprobación. Además, se ha tenido en cuenta que puedan existir en cantidades suficientes como para tratar a millones de personas.

Los resultados se compararán con grupos de control que hayan recibido un tratamiento habitual, pero no será un diseño doble ciego, en el que tanto el paciente como el médico desconocen si se está administrando realmente el fármaco o un sucedáneo. Esto se considera una norma de oro de los ensayos clínicos porque limita el posible efecto placebo, pero según la OMS es necesario reducir cierto rigor científico en favor de la velocidad. Los cálculos más optimistas dicen que podrían tener los primeros resultados en apenas un mes.

Se ha tenido en cuenta que los fármacos puedan existir en cantidades suficientes como para tratar a millones de personas

?Es un diseño pragmático que me parece muy adecuado en estos momentos?, opina Antoni Torres, responsable de la Unidad de Vigilancia Intensiva Respiratoria del Hospital Clínic de Barcelona. ?Es la mejor forma de obtener información rápida y que no haya retrasos?, añade, lo cual no implica que no se estén desarrollando paralelamente múltiples ensayos con los mismos fármacos de forma más lenta y convencional.

Los cuatro tratamientos seleccionados

• Remdesivir

Este compuesto fue desarrollado por la farmacéutica Gilead Sciences para tratar el virus del Ébola, aunque no dio buenos resultados cuando se probó durante 2018 y 2019 en la República Democrática del Congo. Sin embargo, un año antes sí se había mostrado eficaz en el laboratorio contra los virus del SARS y el MERS, primos hermanos del nuevo coronavirus.

Aunque parece bastante seguro, Remdesivir es caro e intravenoso, y es el único de los fármacos escogidos que no había sido aprobado aún para su uso

El remdesivir es un inhibidor de la ARN polimerasa, la proteína que permite al virus replicarse y multiplicarse en nuestras células. Según una publicaciónel New England Journal of Medicine (NEJM), fue el tratamiento escogido cuando empeoró la situación del primer paciente diagnosticado de COVID-19 en los Estados Unidos. Al día siguiente, su situación mejoró. Y lo mismo pareció suceder con un paciente de California. Sin embargo, son solo casos anecdóticos que no sirven para hacer una valoración.

Aunque parece bastante seguro, es caro e intravenoso, y es el único de los fármacos escogidos que no había sido aprobado aún para su uso. Paradójicamente, la farmacéutica logró su aprobación rápida como medicamento huérfano destinado a una enfermedad rara, ya que cumplía el criterio por el cual aún no se habían registrado 200 000 casos de la enfermedad en los Estados Unidos. Esto concedería ventajas comerciales a la empresa al tiempo que podría limitar su disponibilidad.

Tras las críticas, unos días después del anuncio la farmacéutica dio marcha atrás a su solicitud y la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) retiró la designación de medicamento huérfano.

• Cloroquina e Hidroxicloroquina

Son dos de los fármacos más consultados y populares ahora mismo, en especial después de que Donald Trump hablara de ellos en rueda de prensa como un game changer. Lo hizo a partir de un artículo científico absolutamente preliminar en el que combinaban en unos pocos pacientes hidroxicloroquina con el antibiótico azitromicina, administrado para prevenir sobreinfecciones bacterianas.

El estudio en realidad incluía un escaso número de pacientes y presentaba datos confusos que no permitían extraer ninguna conclusión, pero las declaraciones del presidente dispararon la paranoia y provocaron el desabastecimiento en los Estados Unidos. ?La azitromicina es el único fármaco que echo en falta en este ensayo?, señala Torres.

Hay esperanzas puestas la hidroxicloroquina, pero los datos son todavía muy escasos y no es inocuo

Ambos, la cloroquina y su derivado la hidroxicloroquina ?aparentemente menos tóxico? son fármacos baratos que se han usado en el tratamiento contra el paludismo y en algunos casos de artritis reumatoide.

Son varias sus posibles acciones contra el virus. La principal tiene que ver con su entrada y dispersión. El coronavirus entra en la célula uniéndose a ella y formando una pequeña vesícula. Una vez dentro, se libera fusionándose con su membrana. Estos fármacos parecen dificultar la entrada y cambiar la acidez de las vesículas, impidiendo el proceso de liberación.

Hay esperanzas puestas en ellos, pero los datos son todavía muy escasos y ambiguos y no son fármacos inocuos. Aunque ya se emplean en muchos hospitales, Torres reconoce que ya se usan como tratamiento prácticamente estándar en España, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos de Estados Unidos reconoce que ?no hay suficiente evidencia para recomendar su uso en enfermos adultos críticos con COVID-19?.

Varios ensayos clínicos además de SOLIDARITY van a estudiar su eficacia. En España, el ensayo TOCOVID valorará el uso combinado de hidroxicloroquina y azitromicina con o sin un inmunosupresor para evitar la enfermedad pulmonar grave. En otro ensayo también se estudiará el uso de hidroxicloroquina para la prevención del contagio.

• Ritonavir/Lopinavir

Esta combinación de fármacos fue aprobada en el año 2000 para el tratamiento del VIH. Funcionan como inhibidores de la proteasa del virus, una proteína que este necesita para madurar y poder volver a infectar una vez que se ha replicado en nuestras células. Y parecen actuar también contra los coronavirus. Ha mostrado eficacia contra el MERS en monos titís y contra el SARS en humanos, aunque los resultados no llegaron a ser concluyentes.

La eficacia de los fármacos puede depender del momento de la enfermedad en que se utilicen y también de las posibles combinaciones

Las primeras noticias contra la COVID-19 no son positivas. En un ensayo clínico publicado en la revista NEJM con 199 pacientes, la combinación no mejoró los resultados del tratamiento estándar. Sin embargo, los autores alertan de que los participantes estaban gravemente enfermos y que el tratamiento podría haberse dado demasiado tarde, de ahí que los responsables de SOLIDARITY hayan decidido seguir estudiándolo.

• Ritonavir/Lopinavir más interferón-beta

La eficacia de los fármacos puede depender del momento de la enfermedad en que se utilicen y también de las posibles combinaciones. Otro de los grupos de tratamiento del megaensayo consistirá en añadir interferón-beta al dúo ritonavir/lopinavir.

El interferón-beta es un inmunomodulador con cierta capacidad antiviral que también mostró eficacia contra el MERS en monos titís. Por su naturaleza, es necesario determinar el momento adecuado para su utilización. Como sucede con los corticoides, que reducen la inflamación, su uso puede ser positivo en ciertas fases de la enfermedad, pero perjudicial en otras.

Un ensayo enorme y flexible

El diseño y condiciones del estudio se han simplificado en lo posible para que los hospitales encuentren facilidades y el procedimiento se agilice. Eso puede implicar dificultades a la hora de interpretar la información, no solo por no ser doble ciego en su diseño, sino también porque la selección de pacientes pueda ser menos estructurada de lo habitual.

El diseño y condiciones del estudio se han simplificado en lo posible para que los hospitales encuentren facilidades y el procedimiento se agilice.

Pero se confía en que los grandes números salgan en la ayuda del análisis, corrigiendo por acumulación las posibles distorsiones. ?El hecho de que se incluya un número muy elevado de pacientes ayudará en este sentido. Es una muy buena iniciativa?, apunta Torres.

Paralelamente se ha iniciado también un gran ensayo a escala europea, llamado Discovery, capitaneado desde el INSERM francés. Incluirá 3 200 pacientes de siete países diferentes, entre ellos también España. Los tratamientos escogidos han sido esencialmente los mismos, con la excepción de que la cloroquina no se administra aislada sino junto con la combinación ritonavir/lopinavir (este dúo de fármacos no se probará si no es en combinación con cloroquina o interferón-beta). Los datos de este estudio se podrán añadir a los procedentes de SOLIDARITY, aumentando así la potencia del trabajo.

Ninguno será una bala mágica, pero cualquier resultado positivo sería bienvenido para reducir la mortalidad, acortar el tiempo de estancia hospitalaria, proteger a los sanitarios o dificultar las cadenas de contagio.

Además, el diseño del megaensayo es dinámico y flexible. Se analizarán continuamente los resultados para decidir si un fármaco parece eficaz o puede descartarse, siendo en este caso sustituido por otro de la lista de candidatos en reserva.

Ninguno de ellos parece que será una bala mágica, un tratamiento de efectividad ideal. Sin embargo, cualquier resultado positivo sería bienvenido. Ya sea por reducir la mortalidad en los pacientes más graves, por acortar el tiempo de estancia hospitalaria, por proteger a los sanitarios o por dificultar las cadenas de contagio, ayudando a lo que ya se conoce como ?aplanar la curva?.

Para eso habrá que analizar los datos cuidadosamente cuando lleguen, sin confundir urgencia con lo que podría ser una peligrosa precipitación. Porque el mundo entero está a la espera, a la caza de cualquier buena noticia con absoluta y lógica avidez.

marzo 30/2020 (SINC)

Identificar al primer paciente que contrajo la enfermedad producida por el coronavirus SARS-CoV-2 en China es fundamental para averiguar su origen. También se está haciendo en otros países, una tarea en la que los epidemiólogos se convierten en verdaderos detectives. Los expertos recalcan la importancia de preservar la identidad de estas personas para evitar que se les culpabilice.

Un hombre de 55 años de la provincia de Hubei, China,  podría haber sido la primera persona en contraer el COVID-19, la enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2. Así aparece publicado en el diario South China Morning Post, que cita datos del gobierno chino a los que habría tenido acceso ese medio. Según la información, el varón habría contraído la enfermedad el 17 de noviembre de 2019.

De momento, estos datos no han sido confirmados por las autoridades chinas ni tampoco han sido validados por la comunidad científica. Lo que se sabe es que el 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan , en la provincia de Hubei, informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de causa desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre.

De momento, no está confirmado que un varón de 55 años de Hubei fuese la primera persona en contraer el coronavirus.

Los pacientes habían estado expuestos a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, aunque la fuente del brote sigue sin estar identificada. El mercado se cerró el 1 enero de 2020 y el 7 de enero las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un tipo de virus de la familia Coronaviridae, al que denominaron SARS-CoV-2.

De confirmarse la información publicada por el medio chino, esa persona sería el ?paciente cero?, lo que en epidemiología se conoce como caso primario o caso índice auténtico. ?El caso primario es el caso inicial de un brote de una enfermedad infecciosa localizada, el que introduce una infección en una familia, grupo o red?, explica Richard A. McKay, investigador del departamento de Historia y Filosofía de la Ciencia de la Universidad de Cambridge, Reino Unido.

Desde la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) prefieren referirse a esta persona como caso índice auténtico. ?Hay quienes hablan de casos primarios y casos secundarios pero en el estudio de contactos quizás queda un poco más claro si hablamos de caso índice, casos secundarios y el caso índice auténtico, que sería el primero que inicia el brote epidémico?, aclara Joan Caylà, epidemiólogo de la SEE y presidente de la Fundación de la Unidad de Investigación de Tuberculosis de Barcelona.

Los primeros casos de otros países también importan

Si el paciente 1 no coincide con el paciente cero, la trazabilidad de la propagación se complica. A veces el primer caso identificado por el sistema sanitario (caso índice o paciente 1) no coincide con el caso que da origen a la epidemia (caso índice auténtico o paciente cero), lo que dificulta saber cómo se originó el brote.

?Si el paciente 1 no coincide con el paciente cero, toda la trazabilidad de la propagación de la infección se complica, puesto que quiere decir que otra persona infectada puede estar transmitiendo el virus?, señala César Velasco, epidemiólogo y director de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS).

Los expertos coinciden en la importancia de identificar a la persona que inició el brote para trazar un patrón sobre el origen del virus y sus causas. Como apunta Caylà, a partir del caso índice auténtico podríamos saber si esta persona tuvo contacto con murciélagos, con pangolines o con algún otro animal. ?Esto ayudaría a precisar cómo saltó de animales a personas?, detalla.

A partir del caso índice auténtico podríamos saber si esta persona tuvo contacto con murciélagos, pangolines u otro animal.

En paralelo, los científicos se afanan también en encontrar los primeros casos de cada país afectado por la pandemia. Hace unos días se publicaba una carta en  The New England Journal of Medicine en la que los científicos apuntaban al posible primer caso alemán, un varón de 33 años que pudo haber contraído la enfermedad tras estar en contacto en una reunión de trabajo con una mujer china cerca de Múnich el 20 y 21 de enero. La mujer, residente en Shanghái, empezó a experimentar síntomas en el vuelo de vuelta a su país, el 22 de enero y a los pocos días dio positivo en COVID-19.

Según los autores, la transmisión del virus pudo haberse producido cuando la mujer no tenía síntomas aún. El varón alemán empezó a encontrarse mal, con dolor de garganta, escalofríos, dolor de cabeza, fiebre alta y tos productiva desde el 24 de enero, pero a los pocos días se sintió mejor y volvió a trabajar el 27 de enero. Al informar a la compañía, le hicieron el test por COVID-19 y dio positivo. Los autores creen que pudo contagiar a otros dos empleados antes de desarrollar los síntomas.

Una labor de detectives

En el caso de Estados Unidos, una investigación publicada en esa misma revista el pasado 5 de marzo informaba del posible primer caso confirmado en el país. Se trataría de un hombre de 35 años que el 19 de enero acudió a una clínica de urgencias en el condado de Snohomish, Washington, con tos y fiebre. Según contó al personal sanitario, había viajado a Wuhan para visitar a su familia y regresó a Washington el 15 de enero.

A veces es muy difícil encontrar al paciente índice, sobre todo cuando han pasado varios meses

Pero la investigación epidemiológica avanza casi tan rápido como el virus y este pudo no haber sido el caso índice de Estados Unidos. En una investigación posterior publicada el 13 de marzo en The Lancet, los autores afirmaron que el caso identificado en el condado de Snohomish fue el primero confirmado en el estado de Washington, pero no en todo el país. En su artículo, los científicos reportan otro caso previo, una mujer sexagenaria que viajó el 25 de diciembre a Wuhan para visitar a familiares y regresó a Illinois el 13 de enero, desarrollando la enfermedad a los pocos días.

?Los epidemiólogos realizan un verdadero trabajo de detectives, tratando de identificar a casos y a sus contactos para remontar al primer paciente. A veces es muy difícil encontrar al paciente índice, sobre todo cuando han pasado varios meses?, declara  Adelaida Sarukhan, inmunóloga y redactora científica en el ISGlobal.

En busca del origen del brote español

En España, el primer caso confirmado por COVID-19 se identificó en La Gomera el 31 de enero y se trataba de un turista alemán que había tenido contacto con un paciente con la enfermedad en su país. No obstante, aún se desconoce el origen del brote que despuntó a principios de marzo.

Además del seguimiento de los pacientes y contactos, el análisis genético molecular también ayuda a identificar los posibles casos índice

?Tendría interés averiguarlo para ver si los primeros pacientes que introdujeron el coronavirus en España procedían del norte de Italia, si eran un grupo o cómo fue y a qué sitios de España fueron. Parece que la mayoría habrían ido del norte de Italia a la comunidad de Madrid y eso en parte explicaría que Madrid esté más afectada?, baraja Caylà.

Además del meticuloso seguimiento de los pacientes y de sus contactos, el análisis genético molecular también ayuda a identificar los posibles casos índice, junto a otras herramientas computacionales.

?Existen métodos que comparan los datos del mundo real en la red de personas infectadas con las simulaciones de la propagación de la enfermedad en la misma red, suponiendo un nodo determinado como paciente cero?, afirma Velasco.

Con epidemias con menos casos, como brotes de sarampión, tuberculosis o infecciones de transmisión sexual, al estudiar a los pacientes y a sus contactos, se suelen encontrar los casos índice.

El caso del VIH: el peligro de dar nombres y apellidos

Una vez que se identifican a estas personas, los expertos hacen hincapié en que no se difundan sus datos personales para evitar que se les culpabilice. ?Si se identifica el caso índice, no se trata de revelar su identidad, lo cual podría ser muy estigmatizante. Se trata de obtener la mayor información posible sobre los comportamientos o factores que pueden favorecer que se repita esta situación en el futuro?, recalca la inmunóloga del ISGlobal.

El caso más famoso de paciente identificado con nombre y apellidos y acusado erróneamente de introducir el VIH en Estados Unidos  fue el del auxiliar de vuelo canadiense Gaétan Dugas (1952-1984). En 1984, un estudio publicado en The American Journal of Medicine apuntaba a que varias infecciones por VIH en ese país podrían atribuirse a una misma persona.

Posteriormente, el periodista Randy Shilts que en su libro And the band played on (1987) documentaba el brote de VIH en el país, publicó el nombre y apellidos del auxiliar de vuelo, calificándolo como ?paciente cero?, una etiqueta que le persiguió hasta su muerte. Investigaciones posteriores demostraron que no era así. Un trabajo publicado en Nature en 2016 reveló, tras analizar el genoma completo de Dugas, que no existían pruebas biológicas ni históricas para creer que él desencadenara la epidemia en Norteamérica.

?El concepto de ?paciente cero? suena científico pero es cualquier caso menos eso. De hecho, el término no existía antes de la epidemia del SIDA y fue creado por accidente?, recuerda McKay, coautor del estudio de Nature y autor de Patient Zero and the Making of the AIDS Epidemic (2017).

Se recomienda hablar con extremo cuidado del caso índice porque existen fuertes impulsos sociales para atribuir responsabilidad y culpa.

En el libro, el investigador narra cómo investigadores de los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos crearon el término de ?paciente cero? sin darse cuenta, cuando realizaban los primeros análisis sobre la entonces aún emergente crisis de salud pública. Ese concepto y la identidad del hipotético primer caso fueron los que utilizó erróneamente el periodista Shilts en su libro, que se convirtió en un best seller.

Para no repetir los mismos errores con la pandemia del coronavirus, McKay recomienda que cuando se escriba sobre el proceso de búsqueda de casos y contactos ?siempre se haga con extremo cuidado ya que existen fuertes impulsos sociales para atribuir responsabilidad y culpa?.

marzo 30/2020 (SINC)

El 85 % de los pacientes críticos con COVID-19 presentan linfopenia, es decir, un número bajo de las células de defensa, que se asocia a una neumonía grave. Ahora, un estudio español propone utilizar esto como marcador para predecir qué casos serán más graves y poder usar de manera más eficiente las UCIS.

Cada vez hay más evidencias científicas que sugieren que la COVID-19 causada por el nuevo coronavirus puede inducir una neumonía adquirida en la comunidad linfopénica (L-NAC), que se caracteriza por la presencia de linfopenia o baja cantidad en la sangre de linfocitos, las células encargadas de la defensa del organismo frente al virus.

Según dos trabajos publicados en The Lancet ?el 30 de enero y el 24 de febrero?, el 85 % de los pacientes con COVID-19 grave tienen linfopenia.

El reconocimiento temprano de este fenotipo inmunológico podría ser útil para ayudar a identificar de forma rápida a los pacientes severos.

Ahora, un nuevo estudio liderado por el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid y del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca, que se ha publicado en el Journal of Infection propone que la linfopenia puede ser utilizado como biomarcador para reconocer qué pacientes pueden derivar en casos graves.

?El reconocimiento temprano de este fenotipo inmunológico podría ser útil para ayudar a identificar de forma rápida a los pacientes severos?, apuntan los autores, entre los cuales figuran miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Además, los pacientes en UCIS también tienen altos niveles de unas sustancias, las citocinas plasmáticas, lo que técnicamente se denomina hipercitoquinemia. ?La hipercitoquinemia en pacientes con COVID-19 con linfopenia podría indicar un control deficiente del patógeno, como se muestra en pacientes graves infectados con el virus de la influenza pandémica 2009?, explica Antoni Torres, neumólogo y miembro de SEPAR y uno de los autores del estudio.

Similitudes con el coronavirus del 2003

Curiosamente, continúa, ?la hipercitoquinemia y la linfopenia también fueron evidentes en pacientes críticos con síndrome respiratorio agudo severo debido al coronavirus surgido en 2003, el SARSCoV?.

Según Rosario Menéndez, otra de las autoras, ?estas características ?linfopenia + hipercitoquinemia se ajustan al fenotipo inmunológico particular de la L-NAC que, como observamos en el trabajo, está asociado con mayor gravedad, mortalidad y una respuesta inmunológica desregulada?.

Los factores del hospedador, como la edad avanzada y las comorbilidades, también podrían inducir linfopenia

Estudios realizados en China proponen que estos bajos recuentos de linfocitos en casos graves de COVID-19 se deben a la acción del virus, pero los autores del estudio proponen que ?los factores del hospedador también podrían inducir linfopenia?.

?Los ingresados con COVID-19 en la UCI son personas de edad avanzada y, por tanto, pueden sufrir de un deterioro de su respuesta inmune [inmunosenescencia] y tienen más probabilidades de sufrir comorbilidades como hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares?, explica Menéndez.

?Tanto el envejecimiento como las enfermedades crónicas inducen disfunción endotelial crónica?, agrega esta neumóloga, ?y hallazgos recientes de nuestro grupo han evidenciado que existe una interconexión entre esta disfunción endotelial, la linfopenia en pacientes con NAC y el fallo orgánico?.

Importancia de un biomarcador para UCIS  

Por esta razón, la disponibilidad de biomarcadores que permita diferenciar a los enfermos que tienen uno u otro virus en las fases iniciales es crucial para poder utilizar mejor los recursos de UCI.

?Encontrar nuevos biomarcadores que puedan usarse en las primeras etapas de la hospitalización para identificar a las personas con COVID-19 que se enfermarán críticamente será importante para el manejo eficiente de los recursos de la UCI. Y el recuento de linfocitos se puede obtener fácilmente al ingresar a la sala de emergencias?, subraya Torres.

Este marcador podría tener relevancia para la búsqueda y desarrollo de estrategias farmacológicas frente al virus, según los autores del estudio.

Por eso, los autores proponen que considerar la cifra de linfocitos, junto con la situación clínica del paciente y con otros marcadores como el dímero D, las transaminasas o la LDH, ?podría ser útil en este sentido?.

Asimismo, creen que la identificación de este fenotipo inmunológico en los pacientes con COVID-19 puede tener relevancia para la búsqueda y desarrollo de estrategias farmacológicas frente al virus.

?En caso de que la linfopenia desempeñe un papel en la patogénesis de la enfermedad, los medicamentos dirigidos a la proliferación o apoptosis de linfocitos podrían ayudar a prevenir la linfopenia o restablecer los recuentos de linfocitos en pacientes graves que padecen COVID-19?, explica Torres. También podría ayudar a identificar antes a los pacientes que han de recibir tratamiento antiviral.

El experto también destaca el papel potencial de la disfunción endotelial como actor predisponente y patógeno en esta enfermedad, que tiene que ser mejor estudiado.

?Los biomarcadores o pruebas que evalúan la función endotelial también podrían ayudar a identificar temprano los casos graves de COVID-19? y, desde el punto de vista terapéutico, añade que ?los medicamentos que mejoran la disfunción endotelial como el adrecizumab podrían desempeñar un papel clave en su tratamiento?.

?Los trabajos preclínicos sobre modelos animales deberían contribuir a dilucidar el verdadero papel de la linfopenia y la disfunción endotelial en esta enfermedad?, concluyen los investigadores.

Referencia:

Jesús F. Bermejo-Martín, Rosario Menéndez et al. ?Lymphopenic community acquired pneumonia as signature of severe COVID-19 infection?. Journal of Infection. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.029

marzo 30/2020 (SINC)

No toda la población soporta de la misma manera el confinamiento derivado del Estado de Alarma. Hay diversos factores que influyen en la forma de abordar esta situación mientras dure la pandemia del coronavirus. Entre los que encuentran más dificultades, están los niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y, especialmente, trastorno del espectro autista (TEA). Mara Parellada, psiquiatra experta en autismo y miembro de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), explica.

¿Cómo afecta el confinamiento a los pacientes menores con autismo? 

El confinamiento en niños con trastornos del espectro autista puede ser especialmente difícil por varias razones. Por un lado, en un porcentaje amplio, los niños tienen discapacidad intelectual, que hace que no puedan entender bien cuál es la situación y el porqué del cambio de rutina respecto a su situación previa.

Por otro lado, parte de los síntomas del trastorno del espectro autista consisten en dificultades con los cambios, necesidad de una realidad predecible y rutinizada, y un confinamiento brusco dificulta la adaptación, exigiendo a las familias un esfuerzo de romper con la rutina previa e incorporar una rutina completamente nueva de golpe. La forma de manifestar el estrés y la ansiedad es además limitada en las personas TEA, que tienen un registro muy limitado de habilidades comunicativas, siendo frecuente que manifiesten su malestar de forma comportamental.

En algunas ocasiones, especialmente en personas sin discapacidad intelectual, el establecer una rutina puede ser más natural para ellos. Además, la exigencia social suele ser menor en el entorno familiar, siendo este aspecto favorable respecto a entornos naturales mucho más exigentes. Sin embargo, las dificultades en la regulación emocional y la dificultad para la tolerancia de la incertidumbre son retos particulares para este grupo de personas con TEA.

¿Y con TDAH?

En el caso de los niños con TDAH, las dificultades son otras. Por un lado, tienen una necesidad de movimiento y espacio amplios mucho mayor que otros niños, pudiendo acumular mucha energía difícil de liberar. Las dificultades de concentración y la baja autonomía que muchos tienen en los estudios es un reto especial para los padres que tienen que teletrabajar o que tienen varios hijos, y en general para todos, que no tienen los conocimientos pedagógicos que pueden tener los profesores que normalmente dan clase a estos niños.

En muchas ocasiones los niños con TDAH requieren adaptaciones metodológicas en la forma de aprendizaje, lo que es un reto a la creatividad de los padres, que suelen recibir de los colegios, las mismas tareas para todos.

¿De qué herramientas disponen los familiares o cuidadores para hacer su confinamiento más ameno?

Existen muchísimas pautas disponibles. En la medida en que sea posible, y con el tiempo disponible, muchos padres están aprovechando para jugar más. De esta manera pueden ejercitar habilidades de aprendizaje de forma trasversal y sin conciencia de estar haciendo deberes. Hay múltiples juegos de mesa a los que muchas veces no es posible dedicarles tiempo, sobre todo en las grandes ciudades, y que estimulan de forma directa las estrategias cognitivas, el cálculo, la memoria, la creatividad, siendo de una ayuda fundamental en estos momentos.

Compartir con los hijos actividades a las que normalmente uno no se dedica, como tablas de ejercicio, actividades de relajación, es muchas veces una oportunidad altamente disfrutada por los hijos.

¿Cuál es la rutina que deben seguir tanto los niños con TEA?

Es importante marcar una rutina de trabajo por la mañana y ocio/deporte por la tarde, con diferencias entre días de la semana y laborables/fines de semana, para tomar conciencia del paso del tiempo, añadir motivación y disminuir la tendencia a la desidia, apatía y pasividad.

Para los padres de niños trastorno del espectro autista, es bueno establecer unos pocos objetivos de logros de autonomía que se realicen rutinariamente varias veces al día. Un número limitado como por ejemplo adecuado lavado de manos, recoger su plato en la comida, secuencias de higiene o sueño, que se vayan modificando de semana en semana, cuidando que se consoliden los previos, pero trabajando (modelando, reforzando, insistiendo) solo un número limitado de ellos a la vez. Es importante llevar un registro para tomar conciencia de los avances.

¿Cuál se debe hacer con TDAH?

Los tiempos de trabajo para los niños TDAH deben ser cortos (30-40 minutos), variando de asignatura, descansando brevemente entre unas y otras y variando de habilidades requeridas (lectura, escritura, cálculo).

¿Se deben usar medios audiovisuales para los mismos contenidos?

En el caso de los niños TDAH, se deben elegir los momentos de estudio en función de las necesidades de trabajo de los padres. A veces es preferible que vean películas o jueguen mientras los padres trabajan, y que hagan tareas cuando ellos puedan estar más disponibles para supervisar o ayudar. El espacio físico, muy controlado y con pocos estímulos, es también básico para los niños con TDAH, separando habitaciones de juego y de estudio, aunque suponga un cambio sobre la disposición previa del hogar.

¿Cómo pueden ayudar los profesionales en esta situación? ¿Qué estrategias se están llevan a cabo para atender a estos pacientes?

Los profesionales pueden ayudar y están ayudando mucho. Desde los propios educadores, poniéndose en contacto con los padres, de forma genérica pero sobre todo en casos de niños con dificultades de forma individual, dando pautas, materiales y trabajos, ordenados, jerarquizados y secuenciados, y evaluando la realización de los mismos.

Los terapeutas que estén disponibles pueden adaptar los planes de intervención al contexto familiar y a la administración por parte de los padres, dando a conocer recursos de trabajo con niños con trastorno del espectro autista y TDAH para progenitores y seleccionando la información para ellos. Muchas veces reciben demasiada que les satura e impide centrarse en lo específico que sus hijos necesitan.

Desde el punto de vista médico, hay que ayudar a explicar la situación, evitando dramatismos pero dando conciencia de realidad, limitando el acceso a la información indiscriminada seleccionando los contenidos más útiles que estén a su nivel, que den conocimiento y estimulen la conciencia social.

En el caso de pacientes TEA, los profesionales sanitarios han hecho un esfuerzo por estar a disposición de las familias para dar información, ajustar tratamientos farmacológicos, todo de forma telemática en pacientes conocidos. También pueden ayudar a las familias a evitar centrarse en los aspectos más negativos, echándoles una mano a adaptarse a unas nuevas rutinas en un nuevo contexto, la ventaja de la limitación de exigencia social, de poder organizar un contexto adecuado a nivel sensorial, etc.

Además pueden cuidar a las familias enfatizando los riesgos derivados de un posible contagio y un posible ingreso y reforzando la necesidad de cumplir lo más estrictamente posible con las medidas de confinamiento.

¿Cómo debe ser la vuelta a la normalidad para estos menores con TEA o con TDAH una vez termine el Estado de Alarma?

Para los pacientes con trastorno del espectro autista será importante anticipar el cambio, con los métodos para ellos comprensibles, tachando rutinas previas y retomando las anteriores, ayudándoles a que las visualicen. Esto será con todas las claves visuales, temporales y presentación de nuevos/viejos escenarios por anticipado.

También es necesario empezar enfatizando los aspectos más placenteros o deseables para ellos (personas de referencia, espacios preferidos), estableciendo la rutina tan firmemente como se pueda, pero con suavidad y una cierta flexibilidad inicial según la reacción de los pacientes.

Para los niños con TDAH, habrá que retomar rápidamente la estructura externa, y flexibilizar de forma mayor de lo que se hace habitualmente las maneras de evaluación (de forma oral, de forma visual, con múltiples oportunidades de expresión), para reconocer el trabajo que hayan realizado y lo que hayan aprendido.

marzo 30/2020 (Redacción médica)

Esta enfermedad, en su forma más grave, afecta en torno al 20 por ciento de menores de entre 6 y 12 años.
Practicar deporte de manera regular y moderada contribuye a aliviar los síntomas de la dermatitis atópica, una enfermedad cutánea crónica que en su forma más grave afecta en torno al 20 por ciento de los niños con edades comprendidas entre los 6 y 12 años, destacan especialistas del Hospital Universitario Reina Sofía (HURS) de Córdoba. “La actividad física adecuada sirve para potenciar el desarrollo del cuerpo en los más pequeños, les ayuda a sentirse mejor gracias a las endorfinas que se generan durante el desarrollo del ejercicio, libera todo el estrés que provoca la dermatitis y contribuye a eliminar el estigma y el miedo a sentirse juzgado ?por los signos o eccemas que presenta esta afección? al trabajar la integración en actividades de equipo“, indica Gloria Garnacho, especialista en Dermatología Pediátrica en el HURS.

Factores desencadenantes de la dermatitis atópica

Aunque la dermatitis atópica suele tener una predisposición genética, existen bastantes factores desencadenantes de este trastorno cutáneo caracterizado por provocar enrojecimiento de la piel y picazón. “Las infecciones, el polvo, los jabones, la contaminación ambiental, el sudor, los cambios de temperatura o la ropa sintética son algunas de las causas que alteran la barrera cutánea“, agrega la especialista. Además, también influyen otros factores de riesgo igual de importantes como tener antecedentes familiares de eccema, alergia o asma.

La dermatitis es compatible con la práctica deportiva. No obstante, los médicos realizan recomendaciones especiales para realizar deporte con esta afección cutánea. La primera es beber agua periódicamente y vaporizarse la piel con agua de espray para el sudor; y utilizar ropa preferiblemente de algodón y no muy apretada, y zapatos que transpiren.

Tras hacer deporte se debe enfriar la piel con una ducha de agua templada y aplicar un poco de jabón con la mano (sin esponjas ni manoplas); además, señalan que es aconsejable secarse sin frotar y, con la piel aún húmeda, usar una crema hidratante.

Medicamentos para la dermatitis

Por otro lado, aconsejan utilizar los medicamentos indicados por los dermatólogos, tanto las cremas (hidratantes o emolientes) como las pastillas o jarabes; en caso de picor intenso, no rascarse con las uñas sino apretarse con una toalla mojada, aportar frío, airear la zona y aplicar crema para las molestias; y seguir una alimentación sana, equilibrada y cardiosaludable.

Del mismo modo, el carácter preventivo con el que cuenta el ejercicio estimula a los padres a la hora de inculcar a los más pequeños el hábito de realizarlo, ya que los progenitores “juegan un papel primordial cuando se trata de planificar tanto la educación como las actividades diarias de sus hijos“, concluye Garnacho

 marzo 30/2020 (Redacción médica)

Los casos pediátricos de infección por coronavirus COVID-19 suelen ser leves, pero la coinfección subyacente puede ser más común en niños que en adultos, según afirman los resultados de un análisis clínico, de laboratorio y con tomografía axial computerizada (TAC) de tórax de una veintena de pacientes pediátricos hospitalizados en Wuhan, China, origen de la pandemia por coronavirus declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los hallazgos apuntan a la necesidad de realizar un TAC temprano para la detección de patógenos en niños con sospecha de infección por coronavirus, tal y como señala el estudio liderado por la investigadora Wei Xia, de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, (Wuhan, China), y publicado en la revista Pediatric Pulmonology.

En este sentido, los investigadores chinos apuntan a que los síntomas de coronavirus  más comunes registrados en estos 20 pacientes pediátricos hospitalizados entre el 23 de enero y el 8 de febrero de 2020, con infección por coronavirus confirmada por la prueba de ácido nucleico con hisopo faríngeo, fueron fiebre y tos, que se detectaron en un 60 % y un 65 % de los pacientes, respectivamente.

Además, la coinfección se detectó en ocho pacientes (40%), apuntan.

Las manifestaciones clínicas del coronavirus fueron similares a las observadas en adultos, los coronavirus síntomas generales fueron relativamente leves y el pronóstico general fue bueno, de acuerdo con el estudio.

Sin embargo, los investigadores destacan que 7 de los 20 niños (un 35 %) tenían enfermedades congénitas o adquiridas previamente diagnosticadas, lo que sugiere que los niños con infecciones subyacentes pueden ser más susceptibles a la coinfección con coronavirus, aseguran Xia y sus colegas en las conclusiones del ensayo.

Coronavirus: tratamiento antibacteriano

A través de las pruebas de laboratorio también se detectaron hallazgos interesantes ya que el 80 % de los niños tenían niveles elevados de procalcitonina (PCT) que no se observan habitualmente en adultos con coronavirus.

La prueba del PCT es un marcador de infección bacteriana y por este motivo “el hallazgo puede sugerir que el tratamiento antibacteriano rutinario debe considerarse en pacientes pediátricos“, subrayan los investigadores.

Respecto a los resultados de los TAC, los hallazgos en niños fueron similares a los de los adultos. “Las manifestaciones típicas fueron opacidades subpleurales unilaterales o bilaterales de vidrio deslustrado y consolidaciones con signos de halo circundantes“, señalan.

En concreto, las consolidaciones se manifestaron en aproximadamente la mitad de los casos y los investigadores chinos indican que deben considerarse como “signos típicos en pacientes pediátricos”.

En el estudio participaron 13 niños y 7 niñas con edades que van desde menos de 1 mes a 14 años (mediana de 2 años y 1,5 meses). Trece tenían un contacto cercano diagnosticado con COVID-19, y todos fueron tratados en una sala de aislamiento.

Un total de 18 niños fueron curados y dados de alta después de un ingreso promedio de 13 días y los dos neonatos permanecieron más tiempo en observación por su particular vulnerabilidad.

marzo 31/2020 (Redacción médica)