Entre las personas que tienen el tipo más común de cáncer de pulmón, hasta el 40 % desarrollan tumores cerebrales metastásicos, con un promedio de supervivencia de menos de seis meses.

Ahora, un equipo de científicos ha descubierto que la nicotina del tabaco promueve la propagación de las células de cáncer de pulmón al cerebro.

Los investigadores examinaron a 281 pacientes con cáncer de pulmón y encontraron que los fumadores mostraban una incidencia significativamente mayor de tumor cerebral. Luego, usando un modelo de ratón, descubrieron que la nicotina favorecía la metástasis cerebral al cruzar la barrera hematoencefálica para cambiar la microglía de ser protectora a apoyar el crecimiento del tumor.

Entonces se buscaron fármacos que pudieran revertir los efectos de la nicotina e identificaron el partenolide, una sustancia natural presente en la matricaria, que bloqueaba la metástasis cerebral inducida por la nicotina en los ratones. Según los autores, el partenolide puede cruzar la barrera hematoencefálica y por lo tanto es prometedor como tratamiento o como forma de prevenir la metástasis cerebral.

 agosto 12/2020 (Neurología)

Referencia:

Wu SY, Xing F, Sharma S, Wu K, Tyagi A, Liu Y, et al.: Nicotine promotes brain metastasis by polarizing. J Exp Med 2020; 217: e20191131]

Un estudio llevado a cabo en el mayor complejo hospitalario de Latinoamérica con base en autopsias realizadas en víctimas del COVID-19 reveló que algunos de esos pacientes murieron fundamentalmente en razón de alteraciones cardiovasculares.

Las autopsias realizadas durante los últimos cuatro meses en los cuerpos de alrededor de 70 pacientes diagnosticados con COVID-19 y fallecidos en el mayor complejo hospitalario de Latinoamérica, el Hospital de Clínicas (HC) de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP), en la ciudad de São Paulo, Brasil, revelaron que algunos de los mismos fallecieron fundamentalmente en razón de alteraciones cardiovasculares provocadas por el nuevo coronavirus y no debido a la insuficiencia pulmonar.

Los investigadores a cargo de este estudio pretenden ahora intentar develar cuál es el mecanismo de acción del SARS-CoV-2 que provoca alteraciones en la micro y en la macrocirculación, aparte de lesiones epiteliales prácticamente en todos los órganos.

?Ya sabemos cómo se distribuye el virus en órganos tales como el cerebro y los riñones, aparte de las glándulas salivales y las gónadas, por ejemplo, y que llega al sistema nervioso central a través del nervio olfativo. Ahora pretendemos dilucidar de qué manera causa trombos el virus en la micro y en la macrocirculación, de una manera mucho más exuberante que la del virus de la gripe, por ejemplo?, dijo Paulo Saldiva, uno de los coordinadores del proyecto, en el marco de un debate online sobre la situación de la epidemia de COVID-19 en Brasil que se realizó el pasado día 13 de julio, durante la ?Minirreunión Anual Virtual de la Sociedad Brasileña para el Progreso de la Ciencia (SBPC)?.

Dicho evento constituyó una versión online y reducida de la 72ª Reunión Anual de la entidad, programada para realizarse entre los días 12 y 18 de julio en la Universidad Federal de Rio Grande do Norte (UFRN), en la localidad de Natal, pero que se canceló en razón de la pandemia de COVID-19.

De acuerdo con Saldiva, entre los pacientes diagnosticados con COVID-19 y sometidos a autopsia cuando murieron como consecuencia de alteraciones cardiovasculares causadas por el nuevo coronavirus había adultos y también niños con edades entre los 8 y los 11 años.

 ?Tenían sus pulmones razonablemente preservados, pero desarrollaron una insuficiencia cardíaca sumamente intensa que derivó en la muerte?, dice.

En algunos casos, los investigadores detectaron la presencia del virus en el músculo cardíaco, en el miocardio. En otros, observaron trombosis en la microcirculación tanto pulmonar como cardíaca.

?Pretendemos entender las causas de esta situación para poder ayudar e intervenir más rápidamente en el tratamiento de esos pacientes. Este es uno de los propósitos del proyecto?, afirma Saldiva

El procedimiento de autopsia se lleva a cabo mediante el empleo de técnicas mínimamente invasivas orientadas con métodos de imágenes con las cuales se extraen muestras de tejidos de todos los órganos, desarrolladas en el marco de un proyecto apoyado por la FAPESP – (Fundación de Apoyo a la Investigación Científica del Estado de São Paulo).

Mortalidad segregada

Los investigadores realizan la anamnesis de los pacientes que murieron como consecuencia del COVID-19 en el HC-FMUSP en el mismo momento que solicitan la autorización de sus familias para realización de la autopsia.

Las respuestas de los familiares apuntaron que casi todos los pacientes y sus familiares tenían pleno conocimiento del riesgo inherente a la enfermedad, pero no reunieron las condiciones como para mantenerse en aislamiento social, comenta Saldiva.

 ?Los familiares dijeron que no pudieron cumplir el aislamiento porque viven en sus casas junto a una gran cantidad de personas, a veces en un único ambiente.?

Los datos sobre el origen de esos pacientes también refuerzan la constatación de que el riesgo de muerte por COVID-19 en Brasil es mucho mayor en regiones con peores indicadores socioeconómicos.

?El riesgo de enfermarse de COVID-19 en Brasil no es tan segregado característicamente en las regiones de menor nivel socioeconómico, pero la mortalidad sí lo es, y existen dos factores responsables de esto: las viviendas y, fundamentalmente, la utilización del transporte colectivo en el desplazamiento para ir a trabajar?, afirma Saldiva.

El investigador hizo hincapié en que la densificación urbana y la migración constituyen los principales inductores de mutación de virus respiratorios, los cuales a partir del siglo XX pasaron a erigirse como los principales causantes de pandemias.

Mientras que en el siglo XX hubo dos pandemias causadas por virus respiratorios ?la gripe española entre 1918 y 1920 y la gripe asiática entre 1957 y 1958?, en el siglo XXI se han registrado dos pandemias por década. ?Entre 2002 y 2004 ocurrió la de SARS, y en 2009, la de H1N1. En tanto, en el año 2012 sucedió la de MERS y, entre el final de 2019 y el comienzo de 2020, la de SARS-CoV-2?, comparó Saldiva.

?Es deseable contar con una vacuna para combatir estas enfermedades, pero esto es insuficiente. Será necesario contar con sistemas efectivos de testeo y detección de virus en todos los países?, sostiene.

Asimismo, será necesario aumentar la cooperación internacional, la financiación y la realización de estudios en el área de la salud no solamente a cargo de investigadores de las Ciencias de la Vida, sino también de Humanidades, apuntó Saldiva. ?No se controlan epidemias sin saber de Antropología, Historia y Urbanismo?, culminó diciendo el investigador.

agosto 12/2020 (Dicyt)

Cuando las luces de los estadios de Brasil se apagaron y terminó la Copa Mundial de la FIFA, en 2014, el virus del Zika quedó instalado en América Latina. Nunca se había registrado un brote de este virus -que se transmite por el mismo mosquito que propaga el dengue- de forma tan virulenta como hasta entonces. Un año después, una alarmante cantidad de bebés nacieron con microcefalia: aunque los síntomas del virus son leves, la infección se agrava si se contagian mujeres embarazadas, ya que atraviesa la placenta y provoca defectos y malformaciones en el cerebro del feto.

La complejidad de ese escenario regional llevó a que un grupo de expertos del Instituto de Química Biológica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (IQUIBICEN, CONICET-UBA) reorientaran sus investigaciones hacia el estudio del Zika. Ese equipo, liderado por la científica del CONICET Cybele García, acaba de publicar un paper en la revista Nature Neuroscience, con un posible tratamiento para contrarrestar las consecuencias del virus en el desarrollo del feto.

 ?Si bien al Zika se lo conoce desde los años ?50, cuando fue descubierto en un bosque de África, aún no existe un tratamiento ni cura. Nunca había habido un brote como el registrado en América en 2015, del que se sospecha que fue provocado por las aglomeraciones de gente y los viajes suscitados a raíz del espectáculo deportivo?, explica la científica.

Su grupo de investigación, focalizado en el área de inmunovirología, desde hace una década estudia cómo reaccionan las células del cuerpo ante una infección con flavivirus como el dengue. Desde 2011, gracias a un subsidio PICT Raíces, comenzaron a trabajar en colaboración con Francisco Quintana, un colega que egresó de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA radicado en Boston, en el Brigham and Women´s Hospital de la Universidad de Harvard, en Estados Unidos, experto en enfermedades autoinmunes y neurodegenerativas. Por eso, cuando se registró este brote de Zika y notaron cómo afectaba al sistema nervioso central de los fetos, se les ocurrió sumar esfuerzos y conectar sus dos especialidades en búsqueda de una solución.

Ante el brote de Zika, los científicos analizaron en el laboratorio los perfiles genéticos de las células de personas infectadas y les llamó la atención encontrar que una molécula se había disparado: el receptor de hidrocarburos de arilo (AHR). Los científicos comprobaron, en primer lugar, que esa molécula exacerbada favorece la replicación del virus del Zika en el laboratorio. ?Los virus son parásitos y para multiplicarse requieren infectar una célula de la cual toman todo lo necesario para completar su replicación: energía, enzimas y muchas otras moléculas. En nuestro trabajo logramos identificar que la molécula presente en las células hospedadoras llamada receptor de hidrocarburos de arilo o AHR, es explotada por Zika para favorecer su replicación?, explica Federico Giovannoni, becario posdoctoral del CONICET en el IQUIBICEN y primer autor también de este paper, del que también participaron investigadores de la Universidad de San Pablo, Brasil.

?El receptor AHR es una proteína que se activa, por ejemplo, cuando entra en contacto con productos contaminantes ?agrega García-, aunque también se sabe que se puede activar ante ciertos productos de la dieta. Al encontrarse el AHR más activo, eso baja las defensas de las personas ante el virus del Zika. Entonces, el virus puede actuar con mucha más virulencia. No estamos en condiciones de asegurarlo, pero nuestra hipótesis es que la contaminación ambiental fue la causa por la que en 2015 se dio este brote tan focalizado particularmente en algunas ciudades de Brasil, como Recife, de la que se supo que el agua estaba contaminada. Y eso derivó en que los casos de bebés nacidos con microcefalia aumentaran hasta veinte veces?.

Una vez detectada la presencia exacerbada de AHR en células humanas, el paso siguiente para los científicos fue buscar una posible terapia farmacológica para inhibir esta molécula, y evitar así la replicación del virus del Zika. Lo probaron en un modelo de ratones. A algunos ratones le suministraron dos tipos de drogas -una comercial que se utiliza en investigaciones básicas que buscan inhibir el AHR, y otra que está en vías de utilizarse como medicamento contra el cáncer-, y a otros no se las suministraron. ?El resultado fue contundente: el tamaño de los cerebros de los ratones a los que se les inhibió el AHR, comparados con el tamaño de los que no recibieron el tratamiento, fue llamativo. En los ratones sometidos al tratamiento no se vieron rastros de microcefalia. Es decir que se mejoraron los efectos adversos provocados por el virus del Zika sobre el feto?, asegura la investigadora.

En 2015, el grupo de García ya había identificado una proteína del sistema inmune llamada PML (sigla en inglés para la proteína de la leucemia promielocítica), que descubrieron capaz de actuar como una barrera cuando el virus del dengue ingresa en el cuerpo humano. Ese hallazgo había sido publicado en un artículo en la revista Plos One cuyo primer autor también fue Giovannoni, en el que describieron por primera vez cómo la proteína PML actúa para que las células ?se defiendan? de manera inmediata contra el virus, y señalaron la vía para estimularla.

Cuando comenzaron la investigación sobre Zika, en 2016, García estaba embarazada y vivió de cerca el miedo al contagio sabiendo que el desarrollo del bebé podía verse afectado. ?En ese entonces, siendo yo una persona muy activa, decidí cancelar todos los viajes debido a esta preocupación ?recuerda-. No puedo imaginar la pesadilla que vivieron estas mujeres expuestas a esta enfermedad tan devastadora?.

El objetivo, de ahora en adelante, es lograr que este blanco de acción propuesto no solo sea para Zika, sino también para otras infecciones, como el dengue. ?Aunque son resultados muy preliminares, ya hicimos algunos ensayos in vitro con dengue para inhibir AHR y vimos que también podría funcionar?, se esperanza García.

 ?Sería fantástico que funcionara para las dos enfermedades por igual, porque sabemos que en algunas áreas los mosquitos transmiten los dos virus en simultáneo?, agrega. Giovannoni, por su parte, adelanta: ?En el corto plazo, y dada la situación mundial debido a la pandemia causada por SARS-CoV-2, estamos trabajando en expandir nuestra investigación y evaluar a AHR como blanco de una terapia antiviral contra distintos coronavirus. En un plazo mayor, nuestro objetivo seguirá siendo la capacitación constante, el aprendizaje y la colaboración con otros especialistas en el afán de contribuir a las problemáticas de la salud pública?.

agosto 12/2020 (Dicyt)

Referencia
Giovannoni, F., Bosch, I., Polonio, C.M. et al. AHR is a Zika virus host factor and a candidate target for antiviral therapy. Nat Neurosci (2020). DOI: https://doi.org/10.1038/s41593-020-0664-0

La incidencia de la COVID-19 en pacientes con trasplante hepático y bajo tratamiento inmunosupresor es aproximadamente el doble que la de la población general con la misma edad y sexo, pero sin embargo desarrollan de manera menos grave la enfermedad.

Así se desprende de un estudio publicado en Journal of Hepatology, realizado en 22 centros de trasplante españoles, entre ellos el Hospital Río Hortega de Valladolid, integrados en la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH) y que cuenta con la participación de ocho grupos del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), que ha identificado 111 personas trasplantadas afectadas por el coronavirus.

Los coordinadores del mayor estudio en pacientes inmunosuprimidos con COVID-19 publicado hasta el momento son los investigadores del CIBEREHD Jordi Colmenero (Hospital Clínic de Barcelona), Manuel Rodríguez Perálvarez (Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba) y Magdalena Salcedo (Hospital Gregorio Marañón de Madrid), que han analizado una cohorte de pacientes trasplantados de hígado en comparación con la población general infectada por SARS-CoV-2 en el mismo periodo. Para ello se han servido de fuentes de datos oficiales procedentes del Registro Español de Trasplante Hepático (RETH), del Ministerio de Sanidad y del Instituto Nacional de Estadística (INE).

La iniciativa fue originalmente concebida en el seno de la junta directiva de la SETH, según explica su presidente, José Antonio Pons: ?Inicialmente, el estudio fue concebido como una fuente de información interna para la sociedad que permitiese diseñar protocolos y líneas de actuación. Sin embargo, la acogida entre los socios fue tal, que acabó transformándose en un proyecto de investigación del más alto nivel?.

La cohorte de pacientes con trasplante de hígado fue seleccionada durante la fase ascendente de la curva epidémica de COVID-19 en España entre el 28 de febrero y el 7 de abril de 2020. En dicho periodo, 111 pacientes trasplantados de hígado en España fueron diagnosticados de COVID-19. Tras una media de seguimiento de 23 días, 96 pacientes (el 86,5 %) ingresaron en el hospital, 22 (19,8 %) necesitaron ventilación mecánica y 12 (10,8 %) ingresaron en la UCI. Un total de 35 pacientes (31,5 %) cumplieron los criterios de COVID-19 grave. Por otra parte, la tasa de mortalidad fue del 18 %, siendo menor que en la población general de la misma edad y sexo.

Según explica Manuel Rodríguez Perálvarez, investigador del CIBEREHD, ?hemos demostrado que, incluso con un patrón epidemiológico similar, la incidencia de COVID-19 en pacientes trasplantados es aproximadamente el doble que la de la población general con la misma edad y sexo, pero sin embargo la mortalidad ha demostrado ser algo menor en este tipo de pacientes. Este hallazgo ha sido completamente inesperado , puesto que tienen más comorbilidades que la población general y era de esperar que la mortalidad fuese mayor?.

La retirada precoz del mofetil micofenolato frena los cuadros más graves.

Los investigadores consideran que es posible que el tratamiento inmunosupresor los proteja frente al desarrollo de las formas más graves de COVID-19 mediante la atenuación de la denominada ?tormenta de citoquinas?. Para ello, se ha realizado un análisis pormenorizado de la influencia de cada fármaco inmunosupresor sobre el riesgo de necesidad de ventilación mecánica, ingreso en UCI o fallecimiento, y han encontrado que mofetil micofenolato aumenta la gravedad del cuadro por coronavirus de una forma dosis-dependiente, y que su retirada precoz es capaz de revertir el efecto. ?Por el contrario, tacrolimus, el inmunosupresor más usado en trasplante hepático, se relacionó con una tendencia a menor gravedad, lo que se podría justificar por su actividad antiviral in vitro frente a diferentes tipos de coronavirus demostrada en diferentes estudios?, indica Manuel Rodríguez.

La alta incidencia de COVID-19 en estos pacientes, aunque no deriven en cuadros tan graves, pone de manifiesto -indican los autores- la necesidad de extremar las precauciones en el distanciamiento social, uso de mascarilla e higiene de manos, además de plantear el acceso prioritario a la vacuna frente al SARS-CoV-2 cuando esté disponible.

agosto 12/2020 (SINC)

Referencia:

Colmenero J, Rodríguez-Perálvarez M, Salcedo M, Arias-Milla A, Muñoz-Serrano A, Graus J, Nuño J, Gastaca M, Bustamante-Schneider J, Cachero A, Lladó L, Caballero A, Fernández-Yunquera A, Loinaz C, Fernández I, Fondevilla C, Navasa M, Iñarrairaegui M, Castells L, Pascual S, Ramírez P, Vinaixa C, González-Dieguez ML, González-Grande R, Hierro L, Nogueras F, Otero A, Álamo JM, Blanco-Fernández G, Fábrega E, García-Pajares F, Montero JL, Tomé S, De la Rosa G, Pons JA.: Epidemiological pattern, incidence and outcomes of Covid-19 in liver transplant patients. Journal of Hepatology. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.07.040

En los últimos meses se ha incidido en la importancia de los rastreadores como herramienta para frenar la pandemia. Hablamos con este médico e investigador de epidemiología histórica sobre los recursos con los que cuentan estas personas y la dificultad de su trabajo.

A mediados de marzo, el director ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Michael Ryan, analizó el fracaso europeo a la hora de contener el SARS-CoV-2 en un contexto en el que todas las miradas estaban puestas en los test.

?Lo difícil es, cuando detectas un caso, tener la capacidad de identificar los contactos, seguirlos y ponerlos en cuarentena. Entonces necesitas una respuesta sanitaria mucho más grande, que va por detrás de las pruebas?, aseguró entonces.

Es ahí donde España, como muchos otros países, falló. El médico y director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria, Adrián Hugo Aginagalde (San Sebastián, 1989), es una de las personas que intenta que esto no vuelva a pasar. Para ello, cuenta con una herramienta denominada ?rastreo?, cuyo objetivo es cortar las cadenas de transmisión antes de que se produzcan, mediante la detección de casos y el seguimiento de sus contactos estrechos que hayan podido infectarse.

SINC habla con este investigador en epidemiología histórica horas antes de que se anuncie el confinamiento de Aranda del Duero y que Euskadi asuma que la segunda ola de COVID-19 ha llegado.

?Llevábamos tiempo avisando de que se necesitaban rastreadores. Los epidemiólogos lo teníamos claro porque sabíamos que con los efectivos actuales era imposible?

En España tradujimos las ?tres t? (test, seguimiento y rastreo, del inglés test, track, trace) que pidió la OMS como ?test, test, test?. ¿Nos olvidamos de las otras dos?

Reconozcamos que llevábamos tiempo avisando de que se necesitaban rastreadores. Los epidemiólogos lo teníamos claro porque sabíamos que con los efectivos actuales era imposible. Por eso muchas consejerías han apostado por reforzar con todo lo que han podido y abrir bolsas de trabajo.

Pero no ha sido suficiente

Hay menos de un epidemiólogo por 100 000 habitantes en España. Somos muy pocos y estamos en la Administración, no en los servicios de salud. No tenemos un sistema de guardias y producimos una enorme cantidad de datos para vigilancia, además de actuaciones de prevención y control. Nos falta tiempo material y queremos seguir haciendo todo eso además de una actividad de rastreo que consume una enorme cantidad de esfuerzo.

La gente no me cree, pero la mayoría de comunidades autónomas tienen menos epidemiólogos que el personal que pueda tener un centro de salud aleatorio. Imagina tener a cinco personas produciendo todos los datos y, al mismo tiempo, ocupándose de aislamientos y rastreo. Ese es el motivo de que en la primera ola pandémica no se pudiera hacer el rastreo bien. No había recursos materiales para hacerlo.

¿Y ahora?

Ahora siguen sin ser suficientes y, además, tenemos un incremento en la carga de trabajo porque se solicita información que no sabemos ni para qué. La vigilancia está devorando a la prevención y el control y eso es un problema.

¿Cuántos rastreadores necesitamos?

Lo ideal es tener un rastreador por cada 20 000 habitantes y es aconsejable acercarse a uno por cada 5 000, pero depende del número de casos que tenga cada comunidad autónoma. Por eso en mi opinión hay que calcularlo por casos y no tanto por habitante. Asturias tiene un número bajo [de casos] y, por lo tanto, no necesita tantos [rastreadores]. Aun así, todos se han visto finalmente superados por las circunstancias y han tenido que reforzar.

¿Qué carga de trabajo supone el rastreo?

Es una persona por caso y cada uno supone una media de 14 horas. Se puede bajar si se disminuye el seguimiento y se integra en la actividad asistencial, pero es difícil que sean menos de seis horas. Y eso con tres contactos. Si son veinte, ya no es una persona por caso y tienes a alguien más bloqueado todo el día.

¿Sobrevaloramos la importancia del rastreador en nuestro sistema de salud, tan centrado en la atención primaria?

Es verdad que tenemos un modelo ejemplar de atención primaria a nivel de la UE y la OCDE, pero no le carguemos lo que no tiene capacidad para hacer porque ningún país lo está haciendo. Hemos confiado en exceso en que el rastreo pudiera ser asumido por los servicios de salud de forma plena y no es factible, por mucho que puedan servir de refuerzo. Nos hemos hecho trampas, una cosa es que nuestro sistema sanitario permita delegar un pequeño porcentaje [del seguimiento] y otra romper las reglas del juego. Tiene que haber un mínimo de rastreadores por habitante, con dedicación exclusiva medida en jornadas laborales.

¿Hasta qué punto pueden ayudar los servicios de salud?

La mayor parte de los casos no afloran en atención primaria por sintomatología, sino como asintomáticos dentro de las actividades de rastreo. Si detectas la mayor parte de los casos en atención primaria tienes un problema.

Los estudios de contactos son actividades que corresponden a salud pública, no a atención primaria. Está en la ley. Otra cosa es que realicen parte, pero los médicos no pueden mirar todos los contactos laborales y sociales, ni solicitar un listado de clientes de un establecimiento. Como mucho preguntan con quién ha estado [el paciente] y con quién vive. Por eso salen cifras de tres contactos, cuando lo normal es tener cifras elevadísimas de hasta veinte.

Además, si vuelcan la información en la historia clínica digital y no en una aplicación creada adrede no se conectan los contactos y se termina duplicando trabajo.

¿Cómo puede resistir un sistema de rastreo conforme aumentan los casos y los contactos?

El modelo de rastreo centralizado se bloquea rápidamente porque no tiene una red en la que apoyarse. La salud pública nunca puede hacerlo todo. Los modelos descentralizados funcionan mejor. Ningún ámbito puede asumir en exclusiva todo el rastreo, pero si juntas salud pública, local y autonómica tus posibilidades de éxito aumentan. También debe ser cooperativo porque en un brote las fronteras se desdibujan y siempre surgen situaciones no contempladas: empieza en un hospital, pasa a un domicilio y de ahí a un centro sociosanitario. O los diferentes ámbitos colaboran o el rastreo es imposible.

?El modelo de Madrid es descentralizado, pero no está bien conectado y no tienen una herramienta que una los casos y los contactos. Más allá de los efectivos que necesiten, tienen una situación muy difícil?

¿Cómo lograr un sistema robusto sin sobredimensionarlo?

El modelo debe tener una escala. A medida que se incrementan los casos, se tienen que aumentar los efectivos. Debe ser flexible para poder asumir cribados puntuales ante situaciones de riesgo cuando sea preciso. Una opción es el modelo cooperativo. También contar con personal que se pueda incorporar con facilidad, pero esto no es fácil. Hay que formarles, pagarles, contratarles, buscarles un sitio y darles acceso a los sistemas. Deben conocer lo que es un servicio de salud e incluso prescribir las PCR. Si con la flexibilidad eres capaz de absorber el pico mientras vas ampliando los efectivos puedes intentarlo, pero no es fácil.

¿Es lo que ha pasado en lugares como Madrid?

El modelo de Madrid es descentralizado, pero no está bien conectado y no tienen una herramienta que una los casos y los contactos. Más allá de los efectivos que necesiten, tienen una situación muy difícil. No han podido ampliar su modelo ni implicar a atención primaria, medicina preventiva ni a salud laboral. Por eso han tenido que buscar a un aluvión de gente para reforzar el núcleo que tienen en salud pública, y eso es difícil.

¿Pueden servir los voluntarios para salir del paso?

Lo deseable es que haya un contrato, por los cauces de la legislación vigente y mediante bolsas de interinos eventuales, porque estás poniendo gente en cuarentena, actuando sobre establecimientos, obteniendo información amparada bajo la ley de protección de datos? Es una actuación de salud pública, no de unos voluntarios. Aun así, no podemos negar que en mitad de la pandemia vivimos circunstancias en las que los buscamos debajo de las piedras, incluso hijos de los trabajadores y estudiantes. Se hizo durante el estado de alarma porque este lo permitía y hay que darles las gracias, pero también formalizar mecanismos para evitar recurrir a ellos de nuevo.

¿Cuánto tarda en estar listo un rastreador?

Es muy difícil que esté listo en menos de una semana; dos si no ha trabajado antes en un servicio de salud. Por eso el modelo escalonado tiene dificultades: me suben cincuenta casos y de repente cojo cincuenta rastreadores. No, primero, porque las contrataciones públicas no funcionan así, pero también porque si no ha manejado un historial clínico digital ni conoce cómo funcionan estas estructuras necesitará un tiempo de incorporación que retrasa todo mucho. Lo más eficaz para salir del paso mientras vas ampliando es reaprovechar los recursos en atención primaria, medicina preventiva y salud laboral.

?Es una actuación de salud pública, no de voluntarios. Lo deseable es que haya contrato, por los cauces de la legislación vigente y mediante bolsas de interinos eventuales?

¿La COVID-19 ha sacado a la luz algunos de los problemas endémicos de nuestras administraciones?

Las leyes son un serio obstáculo para la contratación de personal en salud pública. Es un problema muy gordo y bien conocido. Son muy rígidas, no permiten la contratación en situaciones extraordinarias de forma rápida y, además, el personal que se obtiene viene sin enseñar. Esto provoca la paradoja de que un becario que lleva tres años especializándose acabe formando a un contratado que llega sin formación alguna.

No tenemos años para solucionar fallos estructurales, ¿qué hacemos ahora?

La reorganización de la fuerza de trabajo es una solución y una obligación. Se pueden aumentar los efectivos, no lo demos por imposible. Se hizo durante el estado de alarma, fue eficaz y funcionó, y lo están volviendo a hacer algunas comunidades. Hay que apelar a sectores que pueden aportar muchísimo: universidades, administración pública, fuerzas y cuerpos de seguridad y trabajadores sociales. Francia lo ha demostrado.

Recientemente ha finalizado en La Gomera el piloto de Radar COVID, la ?app? de rastreo que se espera implementar a nivel nacional. ¿Qué opina de estas herramientas?

No tenemos evidencia en su favor ni nada que las evalúe. [En el piloto de La Gomera de Radar COVID] contaban tres contactos en el rastreo manual y seis en la aplicación, pero eso no coincide con la realidad del rastreo, que es bastante más elevada. Los resultados no son acordes con la realidad, se tendría que haber testado en una comunidad autónoma con transmisión.

Las apps pueden servir de apoyo si se integra la información, si no vamos a tener un doble rastreo. No nos ahorra trabajo porque hay que picar la información igual y también llamar al contacto, convencerle de que guarde cuarentena, darle la incapacidad temporal y responder sus dudas, que tienen muchísimas. Nos habría gustado que los recursos dedicados a las aplicaciones se hubieran usado para mejorar los sistemas de información ya existentes. Hay que desarrollar el código de lo que ya tenemos, no reinventar la rueda.

?Nos habría gustado que los recursos dedicados a las ?apps? se hubieran usado para mejorar los sistemas de información ya existentes. Hay que desarrollar el código de lo que ya tenemos, no reinventar la rueda?

Entonces, ¿temen que la app les dé más trabajo?

Si los epidemiólogos no recibimos datos no sabemos por qué la app le ha dicho que es un contacto estrecho. Tampoco si había un muro de por medio o estuvieron dos horas comiendo juntos. Además, si introduces el positivo en la aplicación, como los sistemas no están conectados, vamos a pillar la cadena de transmisión de manera desmanejada y no podremos vincularla. Descubriremos que ha sido contacto de un caso que no nos consta y nos distorsionará todo.

Por eso necesitamos herramientas de soporte tecnológico que sean capaces de entenderse entre distintos sistemas informáticos y entre gente que de normal no trabaja junta. No es fácil, porque la historia clínica digital no sirve.

¿Y qué pasa con Alemania? Allí la app se ha vendido como un éxito

Alemania no está descontenta, pero le cuesta mucho evaluar la efectividad de la intervención porque el Instituto Robert Koch no recibe los datos, solo un agregado de cuánta gente ha sido invitada a realizarse una PCR por ser contacto. En nuestro modelo el número de test sigue una cadena logística difícil de mantener si hay exceso de demanda. En Roma no están entusiasmados ni han obtenido grandes resultados.

Pero en Corea del Sur sí han sido útiles

Su modelo proporciona una amplísima batería de información, muy intrusiva, sobre lo que ha hecho la persona durante todo el día. Eso sí ayuda a salud pública, pero no se automatizan los casos. Aunque les llegue a través de la aplicación, son los epidemiólogos los que deciden. Además, se contacta y pregunta a cada caso.

Mencionaba al principio que la vigilancia ?está devorando? a la prevención y el control. ¿Se ha convertido el dataísmo en un problema?

Los datos no son elementos de consumo, sirven para la prevención y el control. Debemos informar de esas medidas, no del propio brote. Lo importante no son los excel y no podemos discutir porque falte un caso, porque quien da los datos y quien toma las decisiones y actuaciones es la misma persona y no tiene tiempo. La salud pública no tiene que hacer un ejercicio de transparencia, sino comunicar el riesgo. Esto implica proporcionar el dato, evaluarlo e informar de las medidas que debe adoptar la población.

La clave no es decir que hoy hay un caso más, sino que se ha producido en un ámbito que ya está seguido, que no hay que preocuparse porque la localidad esté en rojo en el mapa porque las medidas se están adoptando y que debemos seguir las siguientes recomendaciones.

Habla de la importancia de comunicar el riesgo. ¿Qué errores se han cometido en este sentido?

[Dar] el dato diario, que es muy difícil de interpretar y nosotros ni lo usamos. Por eso la valoración del dato tampoco puede ser diaria sino periódica, porque lo importante es la tendencia y media semanal. Necesitamos portavoces técnicos que interpreten la información con sus matices y limitaciones. Los asteriscos del CCAES  provocan quejas, pero te están diciendo la problemática que hay y esa información vale mucho. También señalamos a veces a colectivos vulnerables, aunque ahí se ha mejorado y pedido perdón.

?Los jóvenes tienen una menor percepción del riesgo, pero también una capacidad de cooperación mayor y un sentido del voluntariado muy importante que ha sido vital en la primera ola pandémica?

Detrás de cada contacto hay una persona. ¿Cómo hacer un trabajo que depende de la colaboración ciudadana?

Son minoritarios quienes no colaboran, aunque es verdad que complican mucho nuestro trabajo. Las actuaciones en eventos masivos tienen sus dificultades porque la PCR inicial, muy cercana a la fecha de exposición, suele dar negativo. Entonces muchos se sienten libres de la enfermedad y hay que explicar que la cuarentena es una obligación legal, cuyo incumplimiento puede estar sancionado. Es duro porque estas privando a alguien de libertad, aunque sea de forma limitada, y hay que explicarlo muy bien y concienciar de que el peligro existe.

Los jóvenes tienen una menor percepción del riesgo y cuesta más, pero también tienen una capacidad de cooperación mayor y un sentido del voluntariado muy importante que ha sido vital en la primera ola pandémica.

¿Cómo convencer a esa persona que da negativo en su primera PCR de que todavía puede estar infectada y contagiar?

Lo más útil es apelar a la solidaridad: no es por ti, sino por tus familiares y allegados que tienen un riesgo real. Aunque hayas dado negativo, tienes que permanecer diez días hasta que veamos la última PCR. Las campañas informativas deberían impulsar esta educación para la salud, porque ir a la fiscalía no es viable en una pandemia.

Quizá debamos de valorar si hacer la PCR tan cerca de la fecha de exposición es aconsejable, aunque tiene sentido para buscar asintomáticos que hayan podido ser el caso primario en núcleos familiares y así evitar la cadena de transmisión. Una opción sería no hacer test sin avisar a salud pública, o que el resultado vaya acompañado de un aviso legal. Algunas comunidades autónomas lo están probando, junto a SMS automatizados, porque la gente, cuando se le explicas, coopera.

¿Son útiles los cribados en lugares como bares y discotectas? En lugares como Valencia se ha visto poca colaboración ciudadana.

El cribado no puede sustituir a la investigación de epidemiología. Hay que investigar el brote y encuestar, si no, no se ataja el origen del problema. El cribado mucha gente lo interpreta como una medida de control masivo, pero deja pasar a demasiados casos. Si ha sido una fiesta en una discoteca, hay que preguntar por el día, si ha tenido contacto con un enfermo, la fecha de inicio de los síntomas? Tampoco es la herramienta perfecta. La actitud mayoritaria en los cribados masivos está siendo no indicar cuarentena es una limitación de libertades y derechos.

?Yo no afirmaría que estemos en una segunda ola, pero hay que actuar como si ya estuviera aquí. El número de casos no es una variable fiable, habría que usar hospitalizados graves o fallecimientos?

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No tiene importancia si estamos en una segunda ola, pero actuemos como si hubiera llegado. El número de casos no es una variable fiable para evaluarlo, habría que usar hospitalizados graves o fallecimientos. Según estos, la mayor parte del territorio no estaría todavía en ese punto, pero podría empezar y algunas partes pueden alcanzar esta situación. Sí hay una aceleración, aunque todavía no tengamos impacto asistencial y demográfico y el registro histórico indique que deberíamos tener una segunda y tercera ola. Yo no afirmaría que estemos en una segunda ola, pero hay que actuar como si ya estuviera aquí.

¿Qué ha pasado para que volvamos a estar en esta situación?

Los factores estructurales que favorecen la pandemia siguen presentes. Las medidas de prevención y control siguen siendo débiles, en comparación con el resto de países de la UE. Y luego tenemos unas dinámicas demográficas que lo favorecen. En otros lugares los brotes se han producido en ámbitos laborales fácilmente acotables y aquí ha sido mucho más difícil. No se ha podido intervenir de forma eficaz sobre los factores que favorecían el brote incluso cuando ya había ocurrido. Además, seguimos sin tener unas estructuras de epidemiología, prevención y control lo suficientemente fuertes. No tenemos los efectivos de Alemania, Francia e Italia.

¿Hasta qué punto podemos detener una pandemia?

Las pandemias son fenómenos que no están bajo nuestro control y sobre los que es muy difícil intervenir. Mitigamos su impacto e intentamos contenerla al máximo, sobre todo en poblaciones vulnerables. Las gripes de 1889, 1918, 1957 y 1968 no pudieron ser detenidas por las intervenciones de la autoridad sanitaria. En la de 1918 Estados Unidos consiguió disminuir el impacto de alguna de las olas pandémicas confinando algunas ciudades, pero levemente. Ni las mascarillas ni el rastreo han conseguido detener una pandemia. De hecho, nunca hemos detenido una a lo largo de la historia.

?Ni las mascarillas ni el rastreo han conseguido detener una pandemia. De hecho, nunca hemos detenido una a lo largo de la historia?

Pero si miramos la COVID-19, es innegable que algunos países están mejor que otros.

Algunos países han conseguido contener esta pandemia sin llegar a la fase de mitigación, pero normalmente son lugares con un único punto de entrada, como islas, poblaciones pequeñas con una salud pública importante y que han detectado con rapidez los casos iniciales y tenían la capacidad de limitar la entrada. Y, a pesar de ello, en estos momentos están teniendo brotes, como todos.

Dice que nunca hemos detenido una pandemia. Eso es algo difícil de aceptar para muchos.

En otras pandemias las medidas a veces funcionaron, pero en la mayor parte de situaciones, no. Con enfermedades infecciosas respiratorias que tienen un alto porcentaje de asintomáticos como la COVID-19 tenemos pocas opciones para intervenir, y su impacto está condicionado por factores que no están bajo nuestro control.

Mira las mascarillas: en Japón hubo una gran implantación social tras la gripe de 1918, pero no ha impedido que el país tenga incidencias ni un impacto menor en la gripe que otros, porque la dinámica de las enfermedades es compleja y tiene factores sociales y biológicos sobre los cuales es muy difícil intervenir. Logramos controlar pandemias ?viejas? como el cólera, pero no lo hemos conseguido con infecciones respiratorias como la gripe y el SARS, o solo se habrían producido en China. Por eso solemos tener segundas, terceras y cuartas olas. Si los factores estructurales no pueden ser atajados, la enfermedad termina reproduciéndose de nuevo.

Entonces, ¿hasta qué punto puede ayudar el rastreo?

Nunca hemos detenido una pandemia con el rastreo. El único intento en la primera ola fue infructuoso. El virus ha alcanzado semejante cota de transmisión comunitaria silente que no estamos como los países que lo contuvieron. Hicimos mitigación y el virus circula con naturalidad. Ante eso, y aunque los programas de rastreo tuvieran todos los recursos necesarios, que ni tenemos claro cuáles son, tampoco tendríamos la seguridad [de que funcionara] porque nunca se ha hecho.

Estamos recurriendo a una herramienta pensada para infecciones de transmisión sexual, que va muy bien cuando hay un alto período de latencia, síntomas, fármacos y vacunas. Con la COVID-19 el rastreo es a palo seco y el escenario más plausible es una segunda ola pandémica. Es difícil que esa curva pueda ser detenida por el rastreo; otra cosa es que la retrase, disminuya su intensidad y la aplane lo suficiente como para que el confinamiento sea el menor posible. Ojalá que los programas de rastreo eviten tener que aplicar unas medidas que distorsionaron mucho el sistema económico, político y social. Puede disminuir, pero parar? lo veo difícil.

?La dinámica de las enfermedades es compleja y tiene factores sociales y biológicos sobre los cuales es muy difícil intervenir?

¿Quién querrá ser epidemiólogo cuando todo esto pase?

La persecución de funcionarios de la salud pública es un fenómeno habitual en todas las pandemias, junto a los medicamentos milagro y los expertos que intentan colocar su discurso. Muchos compañeros creían se iba a poner de moda, pero yo opino al revés. Con el SARS y la gripe pandémica se vio que, tras una crisis, la salud pública queda muy desprestigiada y tiene abandonos masivos. Es muy difícil soportar esta tensión a lo largo de una ola, no digamos ante tres o cuatro. Es lógico que casi nadie quiera ser epidemiólogo. Las pandemias los desprestigian y se convierten en apestados.

agosto 12/2020 (SINC)

Episiotomía reduce los desgarros perineales severos durante los partos La episiotomía durante los partos vaginales asistidos por fórceps o parto por vacío, reduce la lesión obstétrica del esfínter anal (OASI), según un nuevo estudio.

Investigadores del Instituto Karolinska, Suecia, la Universidad de Columbia Británica, Canadá y la Universidad Rey Saud, Arabia Saudita, realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de 2 570 847 partos de infantes únicos en gestación a término en hospitales canadienses (excluyendo Quebec), entre 2004 y 2017. El objetivo de los investigadores fue caracterizar las tendencias temporales en la episiotomía, un corte quirúrgico realizado en la apertura de la vagina durante el parto-frecuencia y para cuantificar la asociación entre la episiotomía y la OASI en mujeres con partos vaginales espontáneos y operativos, después de controlar para los factores de confusión.

Los resultados revelaron que el uso de episiotomía disminuyó significativamente entre los partos vaginales operativos entre 2004 (53,1 %) y 2017 (43,2 %), así como en los partos vaginales espontáneos (13,5 % y 6,5 %, respectivamente).

La episiotomía también se asoció con tasas más altas de OASI en los partos vaginales espontáneos (4,8 % con episiotomía versus 2,4 % sin). Por el contrario, sin embargo, se asoció con tasas más bajas de OASI entre partos con fórceps en mujeres nulíparas y en mujeres con parto vaginal después de una cesárea, pero no entre mujeres que ya habían dado a luz sin cesárea previa.

El estudio fue publicadoen el  Canadian Medical Association Journal (CMAJ).

La recomendación de alejarse de la episiotomía de rutina entre partos vaginales espontáneos se ha generalizado demasiado para aplicar a todos los partos vaginales, incluido el parto vaginal operativo, donde puede haber un beneficio, concluyó la autora principal, Giulia Muraca, MD, de la UBC y el KI. ?La generalización de las pautas de episiotomía para el parto vaginal espontáneo a mujeres con parto vaginal quirúrgico puede causar daño, particularmente en mujeres que dan a luz a su primer hijo y en mujeres que tienen un parto vaginal después de una cesárea?.

La OASI, definida como una laceración perineal de tercer y cuarto grado, es una morbilidad materna que puede ocurrir durante el parto vaginal y conducir a complicaciones a corto y largo plazo, incluyendo dolor perineal, infección, disminución de la función sexual, incontinencia, formación de abscesos y fístulas rectovaginales.

La lesión obstétrica del esfínter anal es la causa más común de incontinencia fecal entre las mujeres y, aunque la reparación quirúrgica primaria después del parto puede reducir la disfunción del piso pélvico, la tasa media de incontinencia anal, informada después de la reparación primaria, es del 39 %.

agosto 11/2020 (Hospimedica)

Referencia Bibliografica:

Muraca G.M., Liu SH., Sabr Y., Lisonkova S., Skoll A. ,Brant R., Cundiff G.W. , Stephansson O., Razaz N., Joseph K.S. : Episiotomy-use-among-vaginal-deliveries-and-the-association-with-anal-sphincter-injury-a-population.  CMAJ 2019 Oct; 191(42):E1149-E1158. http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.190366