El delirio acompañado de fiebre podría ser un síntoma temprano de la COVID-19. Es la principal conclusión de una revisión de estudios científicos llevada a cabo por investigadores de la Universidad Oberta de Cataluña (UOC) y publicada en la revista de acceso abierto Journal of Clinical Immunology and Immunotherapy, en la que se alerta de que, junto con la pérdida de olfato y gusto y los dolores de cabeza que aparecen días antes de que comiencen la tos y las dificultades para respirar, algunos pacientes también desarrollan delirio.

Por este motivo, sobre todo en personas de edad avanzada, la presencia de este estado de confusión cuando va acompañado de fiebre elevada debería considerarse un marcador precoz de la enfermedad.

“El delirio es un estado de confusión en el que la persona se siente fuera de la realidad, como si estuviera soñando”, explica Javier Correa, investigador de la UOC que realizó este trabajo en la Universidad de Burdeos (Francia). “Debemos estar atentos, y más en una situación epidemiológica como la actual, porque un cierto estado de confusión de una persona puede indicar que padece la infección”.

Correa, junto con Diego Redolar Ripoll, del grupo Cognitive NeuroLab de la UOC, ha revisado los estudios científicos publicados sobre los efectos que tiene la COVID-19 en el cerebro. La revisión ha constatado que, si bien desde que se hicieron públicos los primeros casos de neumonía en China -el 31 de diciembre de 2019- hasta hoy buena parte de la investigación que se ha llevado a cabo sobre el coronavirus se ha centrado en los daños que provoca en los pulmones y otros órganos, como los riñones y el corazón, cada vez hay más indicios de que el coronavirus también afecta al sistema nervioso central y que provoca alteraciones neurocognitivas, como cefaleas y delirio, pero también episodios psicóticos.

Tres posibles causas

“Las principales hipótesis para explicar cómo el SARS-CoV-2 afecta al cerebro señalan tres posibles causas: la hipoxia o falta de oxígeno de las neuronas, la inflamación del tejido cerebral debido a la tormenta de citocinas y el hecho de que el virus tenga capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica e invada directamente el cerebro”, apunta Correa, que añade que estos tres factores podrían explicar por sí mismos el delirio. En este sentido, recuerda que en muestras cerebrales de personas que han fallecido a causa de la infección se han detectado daños por hipoxia y que también se ha conseguido aislar virus de esos tejidos.

Según estos investigadores, muy probablemente, el delirio, los déficits cognitivos y las anomalías de comportamiento son causados por la inflamación sistémica del organismo y por las condiciones de hipoxia, lo que hace, además, que el tejido neuronal se inflame y provoque daños en áreas como el hipocampo, que se asocian con problemas cognitivos y alteraciones de comportamiento que presentan los pacientes que deliran.

Secuelas neuropsiquiátricas

En este ámbito neurológico, un equipo de la Fundación ACE-Barcelona Alzheimer Treatment & Research Center publica otra revisión en Frontiers in Aging Neuroscience de la que concluye que la COVID-19 se deberá tener en cuenta como antecedente para las evaluaciones neurológicas de las personas que la han sufrido.

Su trabajo, que se ha realizado a través de la revisión de 102 artículos científicos, pivota sobre tres ejes principales: en primer lugar, analiza las afectaciones cognitivas y neuropsiquiátricas como insomnio, estrés postraumático, depresión o ansiedad que la COVID-19 ha ocasionado. Los estudios indican que estas manifestaciones pueden deberse a diferentes mecanismos implicados en la enfermedad y su tratamiento, como la infección viral directa del sistema nervioso, las respuestas inmunitarias e inflamatorias secundarias o el uso de ventilación mecánica o sedación, entre otros factores.

En segundo lugar, el metanálisis señala el desproporcionado impacto que ha sufrido la población de edad avanzada por la pandemia en diferentes ámbitos. No solo tienen la tasa de hospitalización y mortalidad más alta, sino que también son más vulnerables a posibles consecuencias persistentes en su salud.

En este sentido, se desconoce si estas afectaciones cognitivas y neuropsiquiátricas pueden persistir a largo plazo, pero estudios previos en supervivientes afectados por otros virus respiratorios y enfermedades críticas han encontrado secuelas en algunos pacientes años después de sufrir la enfermedad. Por ello, los expertos recomiendan que las personas que han superado la COVID-19 sean evaluadas periódicamente con revisiones cognitivas y neuropsiquiátricas integrales y cuenten con programas de rehabilitación cognitiva y de salud para quien sufra secuelas a largo plazo.

Por último, el artículo recuerda que las personas con alzhéimer, demencia o deterioro cognitivo han sufrido las consecuencias de las medidas implementadas para frenar la propagación de la infección. El aislamiento, la falta de control del tratamiento, la pérdida de visitas médicas, el cese de las actividades de estimulación cognitiva, los sentimientos de tristeza o la falta de comprensión de las medidas de distanciamiento físico han puesto aún más en evidencia la vulnerabilidad del colectivo.

Efectos colaterales de la pandemia

Con estos datos, Marta Marquié, neuróloga y una de las autoras del artículo, asegura que “a partir de ahora, haber pasado el coronavirus se debe contemplar como antecedente en el estudio neurológico de los pacientes que consultan por deterioro cognitivo”, especialmente a partir de los 65 años.

Ante esta situación, el equipo de la Fundación ACE-Barcelona alzhéimer Treatment & Research Center pone énfasis en la importancia de revisar la memoria y la cognición de los afectados. La entidad ofrece, a través de su servicio de telemedicina, revisiones gratuitas de memoria, que se pueden hacer a través de una videollamada y se dirigen a cualquier persona de más de 50 años.

 noviembre 15/2020 (Diario Médico)

Los pacientes en los que la COVID se manifiesta con cefalea parecen tener una enfermedad de menor duración y gravedad.

La cefalea en pacientes con  la COVID-19 puede ser indicativo de una mejor evolución de la enfermedad, según sugiere un estudio realizado por los servicios de Neurología y de Inmunología del Hospital Universitario Vall d?Hebron y los grupos de investigación en Cefalea y Dolor Neurológico y en Inmunología Diagnóstica del Vall d?Hebron Instituto de Investigación (VHIR). Los resultados se publican en la revista Cephalalgia.

La cefalea junto con la anosmia y la ageusia son síntomas neurológicos frecuentes que se han asociado a la infección por el SARS-CoV-2.

El estudio del Vall d?Hebron ha analizado los síntomas y la evolución de 130 pacientes con la COVID-19 que llegaron a Urgencias del hospital durante tres semanas entre marzo y abril de 2020. Todos fueron atendidos por un neurólogo a causa de la necesidad de reorganización de los profesionales para adaptarse al alto número de pacientes durante la primera ola.

?El hecho de que parte de los pacientes fueran visitados por médicos con diferentes especialidades, permitió llevar a cabo estudios desde diferentes puntos de vista, que aportan información relacionada con síntomas que no solo son respiratorios?, explica Patricia Pozo Rosich, jefa del grupo de Cefalea y Dolor Neurológico del VHIR, especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Vall d?Hebron y responsable del Migraine Adaptive Brain Center de Vall d?Hebron. De estos pacientes, 97 (un 74,6 %) presentaban dolor de cabeza, aunque solo un 19,6 % tenían historia clínica de migrañas episódicas previas a la enfermedad. En la mayoría, la cefalea era leve o moderada, pero en una cuarta parte de los pacientes, sobre todo mujeres y personas jóvenes, era más parecida a una migraña.

En el 21,4 % de los pacientes con dolor de cabeza persistente, este era un síntoma prodrómico de la COVID. En lo que se refiere a su evolución, los pacientes con cefalea cuando llegaban a Urgencias tenían una duración clínica de la COVID de una semana más corta: unos 24 días en total en los casos con dolor de cabeza, mientras que, en los casos sin cefalea, la duración media de la enfermedad era de unos 31 días. ?Parece claro que la presencia de cefalea es un factor de buen pronóstico de la COVID-19 y podría servir para predecir su evolución?, destaca Pozo Rosich.

Los investigadores encontraron también una asociación entre la cefalea y la anosmia y la ageusia, ya que la pérdida de estos sentidos era mucho más común en personas con dolor de cabeza.

La cefalea persiste en un 40 % de los pacientes

Al cabo de seis semanas desde la llegada a urgencias, se hizo seguimiento de la evolución de 100 de los pacientes que habían participado en la primera fase del estudio. Entre estos se encontraban 74 personas que presentaban cefalea en el momento de la admisión al hospital. En el momento del seguimiento, 28 de estas (37,8 %) aún tenían cefalea con poca respuesta al tratamiento y a menudo siendo el único síntoma que quedaba de la COVID-19. Estos resultados demuestran que el dolor de cabeza puede persistir después de que la COVID se resuelva, incluso en personas sin historia previa de migrañas ni cefaleas recurrentes.

El estudio presenta algunas limitaciones, ya que se trata de una serie hospitalaria que no incluye casos muy graves de la enfermedad (y que, por lo tanto, no se podían entrevistar) ni muy leves (y que no iban al hospital). Aun así, Pozo Rosich destaca, basándose en los resultados obtenidos, que ?es importante cambiar el concepto de que la cefalea sea un síntoma poco relevante en pacientes con la COVID-19 y, por lo tanto, es necesario estudiar en profundidad su asociación para entender la evolución de la enfermedad y mejorar el tratamiento?.

Neuroinflamación local

Con el objetivo de entender la asociación entre la COVID y la cefalea, los investigadores proponen algunas hipótesis sobre cómo la infección por SARS-CoV-2 podría producir el dolor de cabeza.

Una de las hipótesis plantea que el virus podría imitar la aparición de la migraña, en la cual se genera una fuerte inflamación del sistema trigeminovascular, que provoca el dolor. ?Esta inflamación local cercana a las fosas nasales serviría como sistema inicial de defensa contra el virus, que en las personas con cefalea sería más fuerte?, explica Pozo Rosich. ?Si los pacientes tienen una mayor respuesta local, se evitará que el virus produzca una inflamación sistémica grave con liberación de una tormenta de citocinas?.

En este sentido, se estudiaron los niveles de IL-6, una molécula que, si aparece de forma sistémica, está implicada en la tormenta de citocinas que en muchas ocasiones resulta fatal para los pacientes con la COVID-19. En el caso de los pacientes con cefalea, se observó que los niveles de IL-6 eran más bajos y que, además, se mantenían estables a lo largo de la enfermedad.

?Este hecho apunta a que, en los pacientes con cefalea, la IL-6 se libera en la neuroinflamación local y hace que estas personas no desarrollen tanta inflamación sistémica y, por lo tanto, tengan una mejor evolución de la enfermedad?, añade Pozo Rosich.

Esta hipótesis va en consonancia con la relación con la anosmia, ya que el virus actuaría no solo en el epitelio olfativo produciendo la pérdida de olfato, sino también en las ramas del nervio trigémino, muy cercano a las fosas nasales por donde entra el virus. En este sentido, sería necesario estudiar si la sensibilización del sistema trigeminovascular persiste cuando la infección por SARS-CoV-2 desaparece.

noviembre 15/2020 (Diario Médico)

Un preparado a base de fosfolípidos, colina, uridina y ácidos grasos poliinsaturados omega 3 indica en un ensayo clínico efectos positivos en la fase prodrómica del alzhéimer.

El ensayo clínico LipiDiDiet, que aborda la enfermedad de Alzheimer en su etapa temprana, también conocida como deterioro cognitivo leve (DCL), ha evaluado los efectos a tres años de la intervención nutricional Souvenaid, sobre el estado cognitivo y otros síntomas relacionados con esta enfermedad.

Los resultados demuestran que esta intervención nutricional ralentizó el declive cognitivo y de la memoria, mantuvo la capacidad funcional y se observó una reducción del grado de atrofia cerebral en los pacientes. Además, también revelan que los beneficios de esta intervención aumentaron con su uso a largo plazo.

Los detalles del estudio se van a presentar durante la LXXII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN), que se celebra del 23 de noviembre al 3 de diciembre. Los resultados del ensayo, impulsado por Nutricia, la división de nutrición clínica del grupo Danone, se han publicado en la revista Alzheimer’s & Dementia.

El estudio ha sido elaborado por un consorcio de investigación formado por líderes a nivel mundial en Neurología y ha incluido a más de 300 pacientes. Rafael Blesa, director del Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) y encargado de presentar los resultados en la Reunión de la SEN, declara que ?es una gran noticia que el estudio LipiDiDiet haya sido capaz demostrar que Souvenaid es eficaz en el manejo del alzhéimer en la etapa en que, a pesar de aquejar fallos de memoria, los pacientes siguen llevando una vida normal (deterioro cognitivo leve o alzhéimer prodrómico). Estos resultados tienen un doble valor, ya que por primera vez se ha demostrado que, en estadios iniciales de Alzheimer, sin demencia, Souvenaid puede ser beneficioso a largo plazo; y, además, el beneficio en este estudio doble-ciego, abarca varios aspectos de la capacidad cognitiva, especialmente la memoria y de la capacidad funcional, a la vez que una reducción de la atrofia cerebral en comparación con el grupo placebo?.

LipiDiDiet es el ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego, más largo jamás realizado en pacientes con deterioro cognitivo leve. La intervención nutricional se realizó con Souvenaid que contiene Fortasyn Connect, una combinación de fosfolípidos, colina, uridina y ácidos grasos poliinsaturados omega 3, diseñada para satisfacer las necesidades nutricionales específicas de las personas en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer.

Según ha comentado recientemente Javier Olazarán, jefe de la Unidad de Trastornos de la Memoria de HM Hospitales y neurólogo del Hospital General Gregorio Marañón de Madrid, sobre los resultados hechos públicos de este estudio, muestran en una eficacia medida en la escala CDR ?un 45 % de reducción en la pendiente de deterioro?. El especialista opina que combinar esta intervención nutricional con otro fármaco aún en fase precomercial -el anticuerpo monoclonal aducanumab- podría, de confirmarse una acción aditiva, acercar más  ?el poder estabilizar la enfermedad?.

Avance en alzhéimer en sus fases más tempranas

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo progresivo, que actualmente padecen unas 800 000 personas en España, según la SEN. Generalmente, las características neuropatológicas comienzan de 15 a 20 años antes de los síntomas cognitivos claros. En esta etapa inicial de la enfermedad los pacientes suelen mostrar evidentes déficits de memoria a corto plazo. Además, se estima que el 80 % de los casos de alzhéimer que aún son leves están sin diagnosticar.

En este sentido, el diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer en estadio de deterioro cognitivo leve es clave para la mejora de la función cognitiva y la progresión. La intervención farmacológica en estos estadios no está generalmente recomendada, a excepción del tratamiento de depresión u otros síntomas neuropsiquiátricos. ?Establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer en fases iniciales, lo que llamamos estadio prodrómico, representa una ventana de oportunidad para intervenciones que mejoren la salud cerebral o el funcionamiento cognitivo y poder manejar los factores de riesgo modificables implicados en la progresión de la enfermedad?, explica Blesa.

?Si hasta ahora para el estadio de DCL- alzhéimer prodrómico podíamos recomendar aquellas medidas encaminadas a la prevención de la enfermedad, como son la vigilancia de los factores de riesgo vascular, el consumo de la dieta mediterránea y el ejercicio físico, ahora podemos incorporar Souvenaid a nuestro arsenal terapéutico y aplicarlo, como en las normas citadas anteriormente, a diario, de forma continuada y a largo plazo?, concluye.

 noviembre 15/2020 (Diario Médico)

La dificultad para identificar los síntomas y la inexistencia de pruebas fiables que confirmen la celiaquía antes de que el paciente se vea afectado en gran medida en su calidad de vida son los dos grandes retos a los que se enfrentan los expertos para mejorar el diagnóstico de una enfermedad que puede tener un gran impacto en quienes la sufren.

Esto ha motivado que en los últimos años se hayan puesto en marcha diversos proyectos que buscan identificar nuevos marcadores que puedan emplearse en la práctica clínica para detectar la enfermedad de una forma más eficaz. Sin embargo, muchas de estas iniciativas están todavía en fases muy iniciales.

También existen diferentes experiencias que están trabajando para mejorar las pruebas ya existentes. ?Se están estudiando nuevos métodos de detección de anticuerpos antitransglutaminasa para pruebas de punto de contacto que mejoren la sensibilidad y la especificidad, pero aún no existen resultados evaluables?, comenta Fernando Fernández Bañares, jefe clínico del Servicio Digestivo del Hospital Mútua Terrasa.

Diagnóstico complejo

En su opinión, el diagnóstico es complejo por la inespecificidad de la sintomatología de la celiaquía. ?No existe un cuadro clínico exclusivo de esta enfermedad y el diagnóstico se obtiene al realizar una búsqueda activa de casos mediante serología, buscando anticuerpos antitransglutaminasa tisular, cuando vemos un paciente que presenta alguno de los síntomas o alteraciones analíticas que son propias de la afección o que pertenece a alguno de sus grupos de riesgo. Esto obliga a que los médicos de familia mantengan un alto índice de sospecha delante de muchos pacientes cuyos síntomas podrían ser explicados por otras causas?.

Aquilino García Perea, vocal de Alimentación del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (COF), apunta también que ?existen otras formas de manifestarse que no tienen por qué presentarse con la sintomatología clásica, siendo, por ejemplo, asintomáticos, con presencia de anticuerpos específicos, histología y test genético compatible con celiaquía, pero sin síntomas que hagan sospechar o personas con la enfermedad latente; con test genético compatible, pero que pueden presentar o no sintomatología, y serología positiva o potencial, y con serología y test genéticos compatibles, pero con biopsia intestinal normal?. Asimismo, añade que hay personas ?refractarias, que, a pesar de excluir el gluten de la dieta, siguen manifestando sintomatología?.

Los métodos de diagnóstico de celiaquía se basan principalmente en el estudio de los anticuerpos antitransglutaminasa en la sangre, los cuales deben encontrarse diez veces por encima del valor mínimo de referencia. No obstante, muchos niños suelen tardar de 5 a 13 años en que estos anticuerpos sean positivos, lo que hace que puedan desarrollar síntomas más graves.

Al contrario de lo que se pensaba, la sintomatología puede iniciarse en la adultez

En casos claros de celiaquía, cuando la concentración de anticuerpos anti transglutaminasa no es detectable, se suele realizar una segunda prueba que consta de una biopsia digestiva, una prueba más invasiva.

En los adultos la cosa todavía se complica más. ?Durante muchos años se pensó que era una enfermedad propia de la infancia, pero las investigaciones han demostrado que, en ocasiones, se inicia la sintomatología en la edad adulta, después de años de exposición al gluten?, apunta Pilar Vaque, portavoz del Grupo de Trabajo en Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).

En la farmacia

En las farmacias españolas se atienden cada día a más de 2,3 millones de personas. Este dato ha sido tenido en cuenta por el Consejo General de COF a la hora de ayudar a mejorar la detección temprana de esta patología. ?Antes del verano iniciamos una campaña, La enfermedad celiaca en la farmacia comunitaria, que contempla la identificación de signos o síntomas que pudieran hacer sospechar de enfermedad celíaca y la consecuente derivación al médico para su diagnóstico?, recuerda García Perea.

?Con una simple gota de sangre extraída de la punta del dedo, existen test de farmacia que determinan la presencia de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular, anti tTG-IgA, o anticuerpos IgA e IgG contra los péptidos de gliadina deaminada, antiDGP. Ofrecen resultados cualitativos, es decir, positivo o negativo.

Diversos estudios han mostrado que estas pruebas presentan elevada sensibilidad y especificidad, entre un 90 y un 94 %, siendo, por tanto, útiles en el cribado inicial de la enfermedad celíaca. Parece, de todas maneras, que tienen menor precisión diagnóstica que la anti-tTG IgA estándar, sobre todo, debido a la presencia de falsos positivos?, comenta Fernández Bañares.

Los test en farmacias para celiaquía solo requieren una gota de sangre

El experto recalca que es necesario  complementar estas pruebas, que pueden tener valor como un cribado inicial, con otras llevadas a cabo en el ámbito hospitalario. ?Los anticuerpos anti-tTG IgA séricos estándar se realizan de forma habitual en laboratorios clínicos que cumplen criterios de calidad y proporcionan un resultado cuantitativo, que es necesario en niños y adolescentes para poder realizar el diagnóstico de celiaquía sin necesidad de biopsia?, según los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (Espghan).

El especialista añade que este tipo de análisis implica que siempre se analiza a la vez el nivel de IgA. En la celiaquía es más frecuente el déficit de IgA que en la población normal, una situación que invalidaría el resultado de la prueba anti-tTG IgA, al poder considerarse posibles falsos negativos.

En estos casos, se determinan los anti-tTG IgG, que presentan menor precisión diagnóstica que los IgA.  Las pruebas de punto de contacto que no determinan los anticuerpos IgG no presentan, por tanto, el mismo grado de validez que los anticuerpos séricos analizados en el laboratorio.

Resultado positivo

En lo que inciden todos los expertos es que, en caso de que un test de farmacia para el diagnóstico de la celiaquía dé un resultado positivo, lo más adecuado es siempre acudir a los servicios de Atención Primaria. ?Si una persona ha decidido realizarse un test en farmacia y el resultado ha sido positivo, yo le recomendaría acudir a su médico de familia para valorar clínicamente qué síntomas presenta para, así, llevar a cabo un estudio?, explica Fernández Bañares. En caso de ser negativo y seguir observando síntomas, es importante acudir a un profesional sanitario.

La farmacia juega igualmente un papel después del diagnóstico, que debe saber valorarse, como apunta el vocal nacional de Alimentación. ?Desde la farmacia comunitaria hay que insistir en la importancia de la adherencia a la dieta sin gluten, ya que no existen alternativas eficaces distintas para el tratamiento de esta enfermedad?.

Además, a pie de mostrador se debe ?prestar especial atención a la composición de muchos medicamentos, con receta y sin receta, que pueden incluir como excipiente gluten o derivados?, continúa. Y es que constata que este tipo de excipientes con gluten son de los más utilizados porque se emplean como diluyentes o disgregantes en la formulación de comprimidos y cápsulas, especialmente en forma de almidón, que puede ser de trigo, cebada, centeno o avena.

Detección en alimentos

Existen otras pruebas que ofrecen también información válida a los pacientes. ?En las farmacias hay productos que permiten detectar la presencia de gluten en alimentos, orina o en heces. Este grupo de pruebas sirve para comprobar si se está siguiendo o no una dieta estricta sin gluten o para ver si algún alimento contiene gluten y, por lo tanto, no debe ser consumido?, apunta García.

?Estos tests, que detectan los péptidos de gluten, pueden ser de ayuda en  celíacos con sospecha clínica o serológica de transgresiones de la dieta que con frecuencia son inadvertidas y, por tanto, pueden ser una buena herramienta para valorar el estricto cumplimiento de la dieta?, añade el médico.

Las pruebas de gluten en orina y heces permiten detectar transgresiones en la dieta

Ahora bien, a pesar de la existencia de estas pruebas, sigue siendo fundamental el papel de los médicos en el diagnóstico de la celiaquía, como hace hincapié Pilar Vaque. ?Ante la sospecha de una patología sugestiva de celiaquía siempre es recomendable una valoración médica.

Se trata de una enfermedad que debería ser valorada en una consulta médica, debido a que el profesional debería tenerla en cuanto ante determinados síntomas, sobre todo ante la sospecha de clínica digestiva o problemas carenciales, como, por ejemplo, la existencia de anemias ferropénicas que no mejoran con un aporte óptimo de hierro?, expone.

Muy frecuente

La celiaquía se trata de la enteropatía inducida por alimentos más prevalente del mundo occidental. Es una enfermedad multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas en individuos genéticamente susceptibles y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de la patología, marcadores genéticos y afectación del intestino.

?Los estudios epidemiológicos realizados en nuestra área geográfica en sujetos aparentemente sanos muestran una prevalencia de 1 caso por cada 200 personas?, declara Fernández Bañares.

Se cree que puede haber hasta un 75 % de celiacos no diagnosticados

Con él coincide Pilar Vaque, quien añade: ?Decimos que es visible solamente la punta del iceberg dada la gran variabilidad de síntomas que puede llegar a presentar. Debido a esta variabilidad, puede retrasarse el diagnóstico si el índice de sospecha no es elevado?. 

García Perea coincide en señalar el alto número de personas que desconocen padecer la enfermedad. ?Se cree que hay un 75 % de personas que aún no han sido diagnosticadas, principalmente por padecer formas asintomáticas, latentes o potenciales de la enfermedad?.

Se tarda en diagnosticar

La demora en el diagnóstico de la celiaquía en la población pediátrica supera los seis meses, llegando a prolongarse incluso hasta los dos años en la edad adulta.

Además, en numerosas ocasiones los médicos no recomiendan la evaluación de los familiares de primer grado del paciente, lo que puede dar lugar a que muchos potenciales afectados no sean diagnosticados o deban sufrir un retraso innecesario en la detección de su enfermedad.

Así lo muestran los resultados del estudio Celiac-Spain, un proyecto de investigación llevado a cabo por la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) y la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), que se dio a conocer el pasado 27 de mayo, con motivo de la celebración del Día Nacional del Celiaco.

noviembre 15/2020 (Diario Médico)

Investigadores de la Universidad de Granada (UGR) han descubierto por primera vez que algunos microorganismos, como las bacterias, pueden viajar de un continente a otro ?escondidas? en el polvo atmosférico.

Los científicos, pertenecientes a los departamentos de Edafología-Química Agrícola y Física Aplicada y al Centro de Instrumentación Científica de la UGR, han descifrado por primera vez el enigma del transporte intercontinental de microorganismos a través de los iberulitos (unas partículas atmosféricas “gigantes” y potencialmente inhalables por el ser humano) y del polvo atmosférico, con el consiguiente riesgo de transmisión de enfermedades que supone.

Los Iberulitos son bioaerosoles atmosféricos poliminerálicos gigantes, de unas cien micras de tamaño medio (aunque pueden alcanzar hasta 250 µm) que, desafiando las leyes de la gravedad, viajan intercontinentalmente transportando microorganismos vivos a modo de lanzaderas espaciales. Fueron descubiertos en 2008 por investigadores del departamento de Edafología y Química Agrícola de la UGR y del Instituto Andaluz de Investigación y Formación Agraria y Pesquera (IFAPA).

La Administración Nacional de Aeronáutica y el Espacio (NASA) recogió el descubrimiento y lo hizo público en su página web en octubre de ese mismo año. Pero no ha sido hasta ahora cuando este mismo equipo multidisciplinario de científicos ha desvelado su mecanismo de formación, implicando por primera vez a las bacterias en su génesis y formación.

Los investigadores analizaron el polvo atmosférico depositado en la ciudad de Granada, el cual es heterogéneo y está dominado por minerales de la arcilla, cuarzo y carbonatos, y en menor medida, óxidos de hierro. Además de este componente mineral, en este polvo aparece un componente biológico: bacterias, diatomeas, organismos plantónicos e incluso brocosomas (corpúsculos exudados por insectos como los saltamontes). La procedencia del polvo es del desierto del Sahara, norte-noreste de África y de suelos locales/regionales. Las interacciones en la atmosfera de estos dos componentes con las nubes, darán origen a los iberulitos (bioagregados poliminerálicos) cuya composición han estudiado ahora.

Para caracterizar los iberulitos y desentrañar el enigma de su existencia y formación, los investigadores han investigado su composición mineral, composición elemental, tamaño del polvo atmosférico y origen de las masas de aire que afectan a nuestra región, así como los mecanismos de formación atmosféricos, implicando a las bacterias. Para ello, los científicos granadinos han tenido que montar un enorme puzle de muchas piezas.

A grandes rasgos, los iberulitos se originan en la troposfera a partir de una serie de procesos hidrodinámicos que permiten la interacción entre los granos de polvo, microorganismos de ese polvo procedente de los suelos saharianos (que hacen de núcleos de condensación) y las moléculas de vapor de agua de las nubes. La gota de agua formada en esos núcleos de condensación, aglutinará en su interior partículas de polvo de diferentes tamaños y bacterias en suspensión.

Durante la trayectoria que describe la gota de agua en el aire, se producen una serie de fuerzas gravitacionales que crean una estructura coherente en el interior de la gota de agua, originando una pared o cubierta envolvente (micropelícula o corteza arcillosa), a la vez que en su interior las partículas minerales se disponen de forma ordenada (las más pequeñas en el exterior y las más grandes en el centro del iberulito).

Aerosoles gigantes

Al mismo tiempo, debido a fuerzas hidrodinámicas, se crea en la cada vez más compleja gota de agua un vórtex, en el polo norte de la gota, que les da el aspecto característico a estos particulares aerosoles gigantes. Esta es la estructura básica del iberulito, que le permite reaccionar con otros componentes atmosféricos, dejando un registro fidedigno de los lugares por los que pasa.

Como explica uno de los autores de este trabajo, Alberto Molinero García, investigador del departamento de Edafología y Química Agrícola de la UGR, ?en el iberulito las bacterias pueden sobrevivir, al encontrar un medio nutritivo, un microhábitat rico en nutrientes y protegerse de la radiación ultravioleta. Esto se demuestra por los exudados poliméricos bacterianos que, a modo de moco mucilaginoso, hacen de ?pegamento? entre las partículas minerales, impidiendo su desagregación y aumentando su resistencia a la fragilidad y a los fenómenos turbulentos en la atmósfera”.

Esto posibilita que los iberulitos y los microorganismos recorran grandes distancias intercontinentales a través de corrientes atmosféricas como la Saharan Air Layer (SAL). En el transporte atmosférico, el iberulito está en contacto con un medio reactivo, la atmósfera, donde se producen interacciones con los gases presentes, como los compuestos de nitrógeno y azufre.

En todo el mundo

El investigador de la UGR advierte de que los iberulitos no son exclusivos de nuestra región: podrían existir en todas las regiones del globo, fundamentalmente en aquellas alimentadas con polvo proveniente de regiones desérticas.

?Se han descrito en Arabia Saudí, Volgogrado (Rusia) y posiblemente en el extremo oriente de China, Japón, Corea y también en Estados Unidos?, apunta Alberto Molinero. Los nuevos aerosoles identificados en Granada provienen del Sahara, que es un potente emisor de polvo atmosférico (se estima que el Sahara envía al resto del mundo entre 400 y 700 millones de toneladas de polvo al año).

Ese polvo, junto con los iberulitos y las bacterias incorporadas por las diferentes corrientes atmosféricas, puede llegar hasta el Amazonas, el Caribe o el Himalaya. Sin embargo, el que llega al Mediterráneo es característico por haber seguido un itinerario atmosférico concreto y bien conocido.

Con todos los datos obtenidos, los científicos de la UGR modelizarán en el futuro la inhalación y penetración en las vías respiratorias de las diminutas partículas menores de 10 micras (PM10) de las que consta el Iberulito, así como del destino de las bacterias transportadas.

novieembre 15/2020 (Dicyt)

Un grupo antiguo del SARS-CoV-2 dominó en el confinamiento español de la primera oleada, ¿tuvo mayor virulencia? No. Se ha dicho que Aragón y Cataluña fueron foco de una nueva cepa por toda Europa durante el verano, ¿está ya probado? Tampoco. Las autoras de los últimos estudios genéticos validados sobre la pandemia en nuestro país y la directora del Instituto de Salud Carlos III aclaran dudas.

¿Cómo llegó el coronavirus a España? ¿Cómo se extendió por nuestro territorio? La respuesta a estas preguntas está en los aproximadamente 30 000 nucleótidos que forman la cadena de ARN del SARS-CoV-2. Estas piezas no son siempre idénticas, sino que varían entre pacientes y a lo largo del tiempo debido a pequeños fallos que se producen durante la multiplicación del virus. La secuenciación de miles de muestras de pacientes permite reconstruir brotes y desvelar la naturaleza del patógeno. Conforme este puzle genómico se completa, aumenta nuestro conocimiento para combatir la pandemia.

Hacemos un repaso a la reconstrucción de este puzle y aprovechamos para desmentir algunas ideas erróneas surgidas de la interpretación de estudios no validados.

El extraño coronavirus de la primera ola

Un estudio del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades publicado en la revista Eurosurveillance, en el mes de agosto analizó las 39 000 secuencias disponibles hasta el 10 de julio, recogidas en 35 países de la región europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Su objetivo era estudiar la distribución geográfica y temporal de los distintos grupos genómicos (del inglés, clade) del coronavirus.

Estas pequeñas variaciones del SARS-CoV-2 provienen de un mismo ancestro, lo que permite retroceder en el tiempo para saber lo que pasó en el continente durante las primeras semanas y meses de pandemia. Así, España destaca en los resultados del trabajo por lo raro de los grupos genómicos observados en las aproximadamente 1 800 secuencias de la primera ola analizadas en nuestro país.

España destaca por lo raro de los grupos genómicos observados en las 1 800 secuencias de la primera ola analizadas en nuestro país. ?El clado 19B/S ha sido muy raro, excepto en España y Kazajistán?, dicen las autoras del estudio

?El clado 19B/S ha sido muy raro, excepto en España y Kazajistán?, mientras que ?las frecuencias fueron variadas en la mayoría de territorios?. Junto a este, nuestro país mostró un segundo grupo genómico, el 20A/G, ?y muy poco de los otros?, según escriben los autores. En otras palabras, la diversidad de los coronavirus españoles fue escasa durante los inicios de la pandemia.

?El coronavirus que circuló en la primera ola en España pertenece a grupos antiguos, cuyas secuencias son de las primeras que salieron de Asia?, explica a SINC la investigadora del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y coautora del estudio, Inmaculada Casas.

Es una situación que se ve en todas las Comunidades Autónomas: ?Más o menos tienen el mismo porcentaje [de estas variantes], que es muy alto si se compara con el resto de países europeos?.

Antes de continuar, conviene aclarar que en el contexto del nuevo coronavirus no se puede hablar de cepas (como las de la gripe), sino de variantes. Casas explica el motivo, que no es baladí: ?Hay tan poca variedad en el coronavirus que se habla ?grupos genómicos?, clados. Y dentro de cada grupo hay linajes?.

Atrapados en una primavera confinada

España fue uno de los primeros países europeos en los que la incidencia del coronavirus empezó a destacar. ¿A qué se debe esta falta de variación? ?Las medidas de contingencia que se adoptaron para frenar la expansión del virus fueron de las más agresivas de Europa?, comenta Casas. ?En febrero casi no había casos, solo importados, y cuando empezó a circular, al estar todo el país confinado y cerrado, no tuvimos una importación de nuevos grupos genómicos que estaban circulando en otros territorios?.

Como en El mundo perdido de Arthur Conan Doyle, los coronavirus españoles quedaron atrapados en el tiempo durante la primavera. ?Los que se quedaron al principio de la pandemia, los más antiguos, estuvieron circulando más tiempo, a diferencia de otros países donde sí hubo una entrada de otros [grupos genómicos de SARS-CoV-2] porque las medidas de restricción no fueron tan estrictas?.

Con la nueva normalidad del verano, el virus del grupo 19 desapareció para siempre: ?Ahora son más parecidos a los del año 2020?, dice Casas

Es importante señalar que este trabajo es una fotografía de los primeros virus que circularon en marzo y abril, durante la implementación de las medidas de aislamiento, por lo que el escenario descrito en el estudio ya ha variado. ?El objetivo era mirar lo que había en la base de datos de secuencias al inicio de la pandemia en los distintos países?, explica Casas. ?Ahora empezamos a tener las secuencias de lo ocurrido en verano, pero esos virus ya no son de esos linajes antiguos, sobre todo con las introducciones que ha habido con el turismo y la movilidad?.

?El grupo inicial es el 19S [el número hace referencia al año 2019, cuando empieza la nomenclatura]. Todos los virus de Wuhan y de los países que empezaron entran dentro de ese linaje S, que fue exportado a Alemania y demás lugares?. También a España. ?Estaban en China, evolucionaron un poco, llegaron aquí y con nuestras medidas de contención siguieron circulando?, añade Casas. Con la nueva normalidad del verano, el virus del grupo 19 desapareció para siempre: ?Ahora son más parecidos a los del año 2020?.

El misterio de Kazajistán? e Italia

El lector quizá se pregunte a qué se debe la conexión con Kazajistán. Esa pregunta, por desgracia, quedará sin resolver. La investigadora del ISCIII y coautora del estudio María Iglesias sugiere que la explicación pueda estar en el ?sesgo en la elección de muestras? que se secuenciaron allí.

Es algo que también señala el estudio: ?En aquellos países con pocas secuencias, la distribución de los grupos genómicos puede ser poco fiable y puede haber un sesgo hacia aquellos que dominaron en diferentes fases de la pandemia según las estrategias de muestreo de cada momento y el tiempo en el envío de las secuencias?. Casas aclara que los territorios con menos recursos ?no tienen secuencias ni un biobanco que guarde todas las muestras de la pandemia? como sucede en nuestro país.

Iglesias rechaza que este tipo de sesgos haya afectado a los resultados españoles: ?En España esta posibilidad no existe porque hay muchas muestras analizadas a lo largo del tiempo?. Sí considera ?curioso? que Italia no tenga un perfil similar al de España y sí muestre variabilidad en sus grupos genómicos. ?Quizá, al ser el origen del brote en Europa y tener mucho flujo turístico, tuviera más virus diferentes circulando y por eso vemos perfiles diferentes?.

Entró muchas veces desde enero, pero no cuajó

Un estudio de Iglesias, compartido en forma de preprint en abril y publicado hace unos días en la revista Journal of Virology, coincide con el trabajo de Eurosurveillance: el virus tuvo varios focos de entrada en España, pero solo unas pocas de estas ascuas prendieron y se extendieron, lo que provocó un efecto fundador.

?Es algo que ha pasado en toda Europa: tener una única entrada es algo que ya no sucede?, explica Iglesias en referencia a la alta conexión que existe hoy entre países y territorios. ?Normalmente hay varias y en algunos sitios, donde la transmisión es más fuerte, podemos trazar mejor el origen de esos linajes y su región geográfica?.

Las variantes del inicio fueron sustituidas por otras con una mutación que hoy domina en todo el mundo: D614G. El estudio de María Iglesias concluyó que su ventaja es fruto de una mayor capacidad infectiva.

Es lo que hizo Iglesias, que encontró 62 variantes de SARS-CoV-2 introducidas en España, de las que cuatro generaron transmisión local entre finales de enero y principios de febrero. Así, la variante 19B se convirtió en la reina de la jungla durante un tiempo.

Este reinado no duró mucho: las variantes más frecuentes al inicio fueron sustituidas por otras con una mutación en la proteína de la espícula del virus que hoy domina en todo el mundo: D614G. El estudio de Iglesias también concluyó, mediante experimentos in vitro, que esta ventaja no es casual sino fruto de una mayor capacidad infectiva.

Cuidado con las malinterpretaciones genómicas

La idea de un coronavirus raro, único y antiguo circulando por España en los primeros meses de la pandemia resulta tan interesante como atractiva para hacer juicios precipitados. Casas niega rotundamente que esto pueda tener relación alguna con la letalidad observada en marzo, una mejor ?o peor? transmisión del virus en nuestro país o una mayor susceptibilidad a reinfecciones futuras.

?La letalidad es una forma de interpretar los datos?, advierte Casas. ?No tiene nada que ver con el virus, sino que es una cuestión de cómo medir variables epidemiológicas?.

Así, en la primera ola la mayoría de positivos eran pacientes que ingresaban graves, mientras que en verano se incrementaron los diagnósticos para detectar casos leves, lo que disminuyó la proporción de fallecidos. Por todo ello considera  ?erróneas? las ideas que sugieren que el virus es hoy menos virulento.

Tampoco cree que se puedan hacer extrapolaciones sobre una mayor transmisión. De hecho, la mutación en la proteína de la espícula D614G culpable de una mejora en la transmisibilidad del SARS-CoV-2 es más reciente que la variante 19B/S que predominó en España por entonces. Casas matiza que esto no quiere decir que las versiones anteriores del coronavirus fueran incapaces de contagiar.

?El virus es muy parecido desde el principio, no puede decirse que los grupos antiguos sean tremendamente diferentes a los de ahora, y menos en términos de control inmunitario?, explica Casas

?Cuando se estudia la espícula del virus se ve que es un supervirus muy adaptado al ser humano desde el primer momento. No le hacen falta mutaciones para adaptarse mejor y me atrevo a decir que cualquiera que se produzca, tanto en la espícula como en otras regiones genómicas, va a ir en su contra?, dice la investigadora. ?Ahora mismo está muy adaptado al receptor del ser humano y de los mamíferos ACE2 y cualquier cambio le podría salir mal?.

Casas asegura que las progenies virales que sobreviven y circulan hoy son las que están mejor adaptadas, pero no considera alarmante que en 30 000 nucleótidos haya una mutación en la proteína de la espícula. ?Para los que trabajamos con gripe esto no es nada?, comenta, en relación con la alta tasa de variabilidad de este otro virus.

¿Podrían los españoles que estuvieron expuestos al coronavirus de marzo ser más propensos a una reinfección futura? Casas también lo niega. ?El virus es idéntico. Aunque tenga varias mutaciones, los anticuerpos que reconocen la espícula de los grupos iniciales siguen reconociendo los virus de octubre a la perfección?. En otras palabras, el virus no se ?escapa? de nuestro sistema inmunitario con tanta facilidad como el de la gripe.

Estos tres puntos pueden resumirse en uno solo: ?El virus es muy parecido desde el principio, no puede decirse que los grupos antiguos sean tremendamente diferentes a los de ahora, y menos en términos de control inmunitario?.

Divulgación responsable y resultados preliminares

La directora del ISCIII, Raquel Yotti, iba un paso más allá en un tuit reciente, en el que advertía contra otro tipo de malinterpretaciones, fruto de sacar ?conclusiones contundentes? a partir de ?estudios aún no revisados?. Mencionaba también la ?irresponsabilidad? de que estos trabajos preliminares puedan servir [como sucedió en algunos medios] para ?culpar, estigmatizar o reforzar estereotipos?.

Las 30 000 letras que forman el coronavirus pueden revelarnos mucho sobre su origen, pero también señalar a colectivos desfavorecidos y a países enteros. Por ejemplo, un preprint aún no revisado, cuyas conclusiones aclaramos en este artículo, sugiere que la variante del SARS-CoV-2 que domina hoy Europa surgió entre los temporeros de Aragón y Cataluña. Yotti cree que hay que apostar por los matices a la hora de comunicar trabajos en medios: ?Es muy raro que un artículo científico haga afirmaciones contundentes, pero con la pandemia hay mucha atención mediática?.

Esto provoca que en los medios ?mensajes científicos se simplifiquen y se corra el riesgo de perder rigor y enviar mensajes erróneos que puedan ser muy perjudiciales?, continúa Yotti. ?[En el ISCIII] intentamos trasladar a nuestros investigadores esa precaución y sentido de la responsabilidad con todo lo que no está publicado y que se encuentra en el ámbito de las hipótesis, las ideas y las prepublicaciones?.

Por el contrario, ?cuando se lanza una noticia al mismo tiempo que una prepublicación?, no se da tiempo a que otros investigadores analicen los datos. En el caso del reciente trabajo que sitúa los brotes entre temporeros como origen de la nueva variante, Yotti cree que ?hay ciertas cuestiones aún por dirimir?, pide cautela y lamenta que tras su difusión mediática quede la noción de que ?España está distribuyendo el virus por el mundo entero?.

Conocer al enemigo para saber cómo atacarlo

Las técnicas de secuenciación masiva se han implementado por todo el mundo a gran velocidad, en un esfuerzo por aumentar el conocimiento genómico del coronavirus. ¿Cómo ayudan este tipo de estudios en nuestra lucha contra la COVID-19? Casas explica que resulta muy útil conocer si un virus cambia con rapidez o no, tanto para el control de la pandemia como para el tratamiento de los pacientes y el desarrollo de vacunas.

El diseño de tratamientos no es el único afectado por la variabilidad del coronavirus. ?Es crucial saber la tasa de variación del SARS-CoV-2 en el diseño de las vacunas?, dice Casas

?La formación de resistencias es algo muy preocupante a la hora de tratar las infecciones virales?, asegura. Algunos virus intentan ?escapar? del tratamiento dado al paciente, porque su alta tasa de variación genera progenies resistentes. Sin embargo, en patógenos que cambian menos, como el SARS-CoV-2, ?se pueden usar mayores dosis de antivirales y moléculas más agresivas? con menos miedo a que esto pase.

El diseño de los tratamientos no es el único que se ve afectado por la variabilidad del coronavirus. ?Es crucial saber la tasa de variación del SARS-CoV-2 en el diseño de las vacunas?, dice Casas. Por este motivo, defiende que este tipo de estudios genómicos ?aportarán muchísima luz? a la hora de ?evaluar la eficacia de las vacunas en el futuro?.

?Cuando se dirigen los anticuerpos contra un virus vacunal lo normal en un virus de ARN [como el coronavirus] es que intente escapar de ese control?, aclara Casas. Esto incluye a virus cuya tasa de mutación es baja en comparación con la de la gripe, como sucede con el SARS-CoV-2. ?Estos estudios nos permitirán evaluar esas vacunas?. En otras palabras, prever cómo reaccionará el patógeno ante esa amenaza.

A todo esto hay que sumar que ?es muy interesante? saber la variabilidad y secuencias de los virus que circulan en ciudades y brotes para ?poder atajarlo e instaurar medidas de control específicas y adecuadas?. A fin de cuentas, ?no hay un tratamiento general para las enfermedades virales. Cada una es un mundo y tiene sus características?.

noviembre 15/2020 (SINC)