En pacientes expuestos a infecciones del dispositivo electrónico cardíaco implantable (DECI) la extracción temprana completa del sistema equivale a una menor morbilidad y mortalidad.

El informe para cardiólogos publicado en la sección View Point de la revista European Heart Journal  enfatiza la necesidad de asegurarse que todos los pacientes con DECI sean conscientes no solo del riesgo potencial de la infección, sino también de los signos y síntomas que la anuncian y sus eventuales tratamientos tempranos.

Las recomendaciones específicas de práctica clínica internacional emitidas en 2021 por la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (European Heart Rhythm Association – EHRA) señalan la necesidad de retirar rápidamente el dispositivo y todos los componentes asociados, con excepción de los casos que representan infecciones superficiales de las heridas, ajenas a los dispositivos.

Antecedentes de las infecciones por DECI

La incidencia de la infección aumentó en los últimos 20 años, progresión que requiere la necesidad de medidas profilácticas, acompañadas de diagnósticos y tratamientos tempranos ante sospecha de posibles infecciones.

La prevención debe centrarse en los factores de riesgo procesables descritos en las recomendaciones de la EHRA.

Las infecciones relacionadas con DECI ocurren entre el 1% al 3% de los casos de vida útil de los dispositivos. Estos incluyen complicaciones inflamatorias locales, infección sistémica y endocarditis infecciosa; aunque son poco frecuentes, sus importantes consecuencias implican hospitalización, elevada mortalidad en un año (hasta el 25%) y mayores costos de atención médica.

Los mayores riesgos se vinculan con reoperaciones de DECI, edad joven de los pacientes y tipos de DECI más complejos, mientras que las infecciones sistémicas se asocian con factores de riesgo de bacteriemia (insuficiencia renal grave, erisipela, dermatitis y lupus eritematoso).

El riesgo de infección no se limita al primer año posterior de la implantación del dispositivo; de hecho, entre el 30 % y 70 % ocurren después de los 12 meses.

Experiencias descriptas

El uso único de terapia antimicrobiana se ha asociado con una mayor mortalidad a los 30 días, mientras la extracción temprana se relacionó con un menor riesgo de mortalidad en comparación con retrasar o no extraer el dispositivo.

Para mejorar la atención de los pacientes con DECI, existe una necesidad urgente de abordar las brechas generalizadas de conocimiento que acarrean resultados diagnósticos insuficientes, derivación tardía para la extracción y una creencia insistente en la terapia única con antibióticos.

Es poco probable que entre el 40 % y el 90 % de los pacientes con infecciones por DECI se sometan a la extracción del dispositivo.

En una gran encuesta de pacientes, el 85% no se sometió a una extracción, cifra que  contrasta en forma notable con los hallazgos de una encuesta mundial de EHRA realizada en 2018, en la que el 62 % de los médicos (n= 242) declararon que retirarían el dispositivo por completo en caso de probables complicaciones inflamatorias locales (en ausencia de contraindicaciones o factores de alto riesgo).

Un estudio retrospectivo efectuado entre 2014 y 2019 a 145 pacientes con infección confirmada por DECI, encontró que la extracción del dispositivo se realizó solo en el 66,2 % de los casos.

Los pacientes con un DECI habitualmente consultan a un cardiólogo general o a un médico de atención primaria para el manejo de rutina.

En una encuesta de EHRA/Sociedad Europea de Cardiología de 2020, la mitad de los médicos (n = 336) que atienden a estos pacientes pero no realizan extracciones, sentía incomodidad con el diagnóstico y la derivación, y el 75 % con el manejo de la extracción o la atención consiguiente.

Más preocupante fue que muchos médicos percibían la extracción como un procedimiento complejo (44 %), con un alto riesgo de mortalidad (77 %). Sin embargo, el temor o la incertidumbre no es el caso, como el informe aclara al presentar un registro europeo cuyos datos muestran una tasa de éxito cercana al 100 % y una tasa de mortalidad relacionada con el procedimiento del 0,5 %.

Las barreras al tratamiento eficaz

Los autores remarcan que una de las principales barreras para la extracción de dispositivos es la detección y el diagnóstico inadecuado de las infecciones de los dispositivos, en gran parte debido a la falta de conciencia entre médicos y pacientes. Otro obstáculo estaría representado por la tardanza o falta de derivación a un centro especializado de extracción, limitación probablemente relacionada con la falta de acceso, el costo o la falta de conocimiento sobre el tratamiento óptimo y la eficacia y seguridad de los procedimientos de extracción del dispositivo.

El retiro tardío, según el informe, también podría relacionarse con la falta de acceso a un quirófano.

Las limitantes señaladas con respecto al diagnóstico y manejo óptimo de las infecciones por DECI se reducirían mediante la educación continua de profesionales y pacientes por medio de sistemas de atención médica, sociedades cardiológicas de especialistas y asociaciones de defensa de pacientes.

La conciencia generalizada, la derivación temprana y la extracción podrían facilitarse con la organización de equipos multidisciplinarios compuestos por cardiólogos, electrofisiólogos, especialistas en enfermedades infecciosas (ID) y cirujanos torácicos.

El abordaje especializado

Los cardiólogos deben sentirse cómodos con el diagnóstico y el manejo de pacientes con infecciones por dispositivos electrónicos implantables en el corazón.

Al considerar que la existencia de un DECI es fuente potencial de infección, el informe aconseja con vehemencia a los profesionales de urgencias, médicos de cabecera y cardiólogos, anticiparse a los resultados de un hemocultivo o a las imágenes cardíacas.

Si bien las recomendaciones de la EHRA definen las complicaciones por DECI, los médicos deben sospechar una infección cuando el paciente presenta signos de inflamación o secreción en el sitio, cambios anormales e inesperados en el receptáculo o componentes del dispositivo. La fiebre inexplicable o los hemocultivos positivos son síntomas que alertan la infección y deberían promover la evaluación temprana del paciente con DECI.

Los signos y síntomas de una infección pueden ser sutiles, y se debe recurrir de inmediato a imágenes cardíacas, incluida la ecocardiografía transesofágica (ETE). Aunque éstas puedan arrojar resultados falsos positivos, el estado de los pacientes justifica la derivación a un centro experto en dispositivos.

Las recomendaciones proporcionan los pasos apropiados para el hemocultivo, la obtención de imágenes, el uso de antibióticos y la derivación para la extracción completa del dispositivo y sus complementos.

El informe recomienda retirar el dispositivo lo antes posible e, idealmente, dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico de una infección. No se debe puncionar el hematoma de las bolsas (riesgo de infección), ni evacuar las infecciones de las bolsas (requiere extracción), razón por la cual aconseja evitar la práctica de derivar estos casos a cirujanos generales con fines quirúrgicos.

La participación clave del paciente

El reconocimiento de los signos y síntomas de infección por parte de los mismos pacientes es imprescindible para que recurran con urgencia a la atención médica e informen a los profesionales que tienen un DECI.

Una encuesta a pacientes realizada en 2021 subraya la falta de compromiso entre ellos y los profesionales de la salud respecto a posibles infecciones: el 61 % de los pacientes afirmó desconocer los signos y síntomas de la infección por DECI y el 64 % que su médico no les había informado sobre el riesgo de infección al recibir el dispositivo.

La importancia de los especialistas en la educación del paciente y el manejo de las infecciones por DECI se expresa en el 45 % que ante los síntomas de infección reaccionó comunicándose con un cardiólogo, mientras que solo el 36 % dijo que acudió al servicio de urgencias.

INFECTION SUMMITA principios de 2022, la Iniciativa Nacional de Infección DECI (The National CIED Infection Initiative) de EE.UU. dirigida por la American Heart Association, promocionó materiales educativos personalizados como una solución viable para mejorar la comunicación entre pacientes y médicos y para facilitar la atención de infecciones provocadas por DECI.

La Iniciativa aconseja que después de la implantación del dispositivo, deben impartirse instrucciones orales y escritas a los pacientes acompañadas por una descripción didáctica de los signos y síntomas de la infección, el examen diario del lugar de la incisión y el cuidado pertinente de la herida.

La propuesta también remarca la necesidad de discutir el potencial de infección a largo plazo.

Los materiales educativos para prevenir la infección por DECI están disponibles en EHRA, Arrhythmia Alliance, British Heart Foundation y Heart Rhythm Society.

Al finalizar su ?punto de vista?, los autores alertan a todos los médicos expuestos a pacientes con infecciones por DECI que la remisión temprana para la extracción completa del sistema equivale a una menor morbilidad y mortalidad. Además, y en particular refiriéndose a los cardiólogos, les aconsejan asegurarse que todos sus pacientes con DECI sean conscientes del riesgo potencial de infección, incluso a largo plazo, conozcan los signos y síntomas y sepan que el tratamiento temprano, incluida la extracción del sistema, mejora la supervivencia.

Fuente: SiicSalud

Referencia: Dan Atar and others, Cardiac device infection: removing barriers to timely and adequate treatment, European Heart Journal, 2023;, ehad490, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad490 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad490/7235161?login=true

La mayor parte de los síntomas depresivos moderados a severos que afectan a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o DM 2 se relacionan, entre otras causas, con la falta de adherencia al tratamiento farmacológico.

Las consecuencias determinan la necesidad de efectuar exámenes colectivos que evalúen la eventual incidencia de la depresión y, a su vez, requiere del sistema de salud la formación de equipos multidisciplinarios que trabajen en tiempo real con el fin de evitar el doble impacto que ocasiona la interacción de diabetes y depresión.

El artículo de la Revista Uruguaya de Medicina Interna  se propone conocer la frecuencia de síntomas depresivos en una población con DM1 y DM2 y su relación con factores sociodemográficos, tratamiento farmacológico, control metabólico y complicaciones crónicas.

El estudio se llevó a cabo en una población con DM1 y DM2 asistida en el Hospital Pasteur, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.

Antecedentes del vínculo

El artículo hace hincapié en definir a la DM como una «enfermedad crónica de tratamiento complejo, ya que sus pilares terapéuticos se basan en ejercicio, dieta y uso de fármacos… «Esto determina que el paciente dedique parte de su tiempo al cuidado de la enfermedad, para lograr un buen control metabólico. El uso de nuevas tecnologías (infusores de insulina, monitoreo continuo de glucosa) de gran valor en el tratamiento de la diabetes pueden someter al paciente a una situación de estrés cotidiano.»

El conocimiento actual incorporó que la relación entre diabetes y depresión es bidireccional, es decir el diagnóstico de diabetes aumenta el riesgo de depresión, aunque ésta represente un factor de riesgo para la diabetes en personas que no transitan la enfermedad.

Los pacientes con DM1 o DM2 asocian con frecuencia síntomas depresivos diversos, relacionados tanto al periodo de duelo que acompaña al diagnóstico, como en las etapas sucesivas vinculadas a cambios de estilo de vida, tratamiento farmacológico y aparición de complicaciones.

La amplia prevalencia de depresión en la población diabética (11 a 82 %) depende del método utilizado para el diagnóstico, así como al rango etario, etnia y contexto sociocultural de las poblaciones bajo estudio. La prevalencia es superior a la depresión de la población general que alcanza un 5 %, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La introducción del trabajo aclara que la cifra de depresión aumenta cuando se la considera asociada a servicios de salud; para el caso de Uruguay el artículo informa una prevalencia de 22 % en pacientes que consultan de manera ambulatoria un servicio de medicina interna.

A nivel somático se conoce que la depresión y el estrés crónico activan el eje hipotálamo -hipofisario-suprarrenal, estimulando al sistema nervioso simpático, aumentando la agregación plaquetaria y los fenómenos inflamatorios, con la generación de insulinorresistencia y la estimulación de un mal control metabólico.

Población y tipo de estudio

El estudio analítico, observacional y transversal analizó 50 pacientes con DM1 (35 %) y 92 con DM2 (65 %) atendidos por el Hospital Pasteur, entre marzo y octubre de 2020.

Los 142 individuos fueron atendidos al menos dos veces en el último año cumplieron los criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de DM1 y DM2, mayores de 15 años.

Quedaron excluidos del estudio las pacientes embarazadas, los no capacitados para responder el cuestionario administrado, pacientes con enfermedades crónicas como cáncer en fase terminal, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, amaurosis, amputación de miembros inferiores.

Resultados y aseveraciones de la literatura

La prevalencia de depresión global en pacientes diabéticos encontrada por los autores fue de 36.7 %, superior a la frecuencia de depresión en la población general.

Al analizar las poblaciones por tipo de diabetes, los síntomas de depresión alcanzaron al 30 % de los pacientes con DM1 y 40 % de DM2, lo que evidencia alta frecuencia de síntomas de depresión.

Estos datos se acercan a los arribados en un estudio multinacional de 9000 pacientes con síntomas de depresión de 30.7 % de DM1 y 33.1 % en DM2.

Los autores mencionan algunas invetigaciones que revelaron una frecuencia mayor de síntomas de depresión (57.8 % en Perú y 82 % en Venezuela).

Si bien distintos estudios comunicaron un predominio de síntomas leves de depresión, tanto en DM1 como en DM2 del trabajo que publica la revista uruguaya predominaron los grupos con síntomas de depresión moderada a severa (18 % y 27 % respectivamente).

Los autores atribuyen la diferencia a la probable vinculación con las características de la población que se asiste en el tercer nivel de atención del Hospital Pasteur, más compleja, con mayor comorbilidad, mayor duración de la diabetes, más complicaciones y mayor proporción de pacientes con múltiples dosis de insulina.

El subdiagnóstico de la patología se manifiesta en que solo el 21 % de los pacientes con síntomas de depresión tenían diagnóstico previo; esta misma situación fue advertida en distintos trabajos, pese a que los grupos de pacientes fueran seguidos por equipos especializados en diabetes.

Los síntomas de depresión fueron significativamente superiores en mujeres, similar a lo reportado por otros autores. El trabajo aquí descripto al no encontrar esa asociación considera que podría deberse al tamaño reducido de la muestra.

La investigación tampoco vinculó los síntomas de depresión con los niveles primarios o secuendarios de instrucción.

Respecto a la falta de asociación con el control metabólico los autores opinan que podría deberse a múltiples factores vinculados al huésped, la atención médica, al tratamiento y al apoyo permanente desde los centros de atención a diabéticos. En este sentido, citan una revisión sistemática y metaanálisis donde se informa que la depresión está débilmente relacionada con el estado glucémico.

El trabajo vínculó los síntomas de depresión y el tiempo de evolución de la enfermedad con aquellos pacientes con diagnósticos de más de 5 años; esto fue observado al analizar toda la población y en el subgrupo de DM2.

Adhesiones al tratamiento

Las personas con diabetes y depresión cumplen por menor tiempo las recomendaciones higiénico-dietéticas y es frecuente la falta de dosis de medicamentos en comparación con aquellos sin depresión.

La amplia bibliografía existente, encuentra una relación continua entre los síntomas de depresión y la falta de adherencia al tratamiento, sin importar el grado de depresión, ya que incluso en los pacientes con síntomas depresivos leves se evidenciaron disminuciones significativas en el autocuidado.

Esta investigación encontró relación entre los síntomas de depresión y el tipo de tratamiento en los pacientes con DM2; las proporciones de síntomas de depresión fueron mayores en aquellos individuos que recibieron tratamiento mixto.

Fuente: SiicSalud

Referencia: Di Lorenzi, R., Garau, M., Aída, E., Bruno, L., Barreneche, L., & Melone, I. (2023). Asociación entre diabetes y depresión en una población hospitalaria con diabetes mellitus. Revista Uruguaya De Medicina Interna, 8(1), 13?25.

https://revistamedicinainterna.uy/index.php/smiu/article/view/191

Científicos del CSIC han participado en el análisis de las características viscoelásticas de las lágrimas naturales empleando una técnica basada en la dispersión de la luz

Científicos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) en el Instituto de Estructura de la Materia (IEM-CSIC) han participado en un estudio que ha determinado las propiedades viscoelásticas de las lágrimas humanas. Las conclusiones derivadas de este trabajo, que aparece publicado en la revista Physics of Fluids y para el que se han probado diez formulaciones distintas de productos de hidratación ocular artificial, abren el camino al diseño de colirios más eficaces y adaptados a las necesidades del paciente.

En comparación con los colirios, las lágrimas naturales presentan una composición mucho más compleja. Contienen una amplia gama de componentes, como diversos tipos de lípidos, carbohidratos, proteínas, agua y sales. Esta mezcla compleja les confiere su espesor ideal y su capacidad para hidratar los ojos, un diseño difícil de replicar con menos ingredientes.

Los investigadores del IEM, en colaboración con investigadores del Polymat (UPV/EHU), del Departamento de Biología Celular e Histología y el Grupo de Biología (UPV/EHU), del Hospital Universitario de Donostia y la clínica oftalmológica Miranza Begitek, han analizado propiedades como la viscosidad, la elasticidad, la estabilidad y los efectos de diferentes concentraciones de componentes en lágrimas y colirios. Además, han examinado el comportamiento de los líquidos bajo estrés, como durante el parpadeo.

Para examinar los diminutos volúmenes de las lágrimas, se han empleado métodos de microrreología, los cuales son capaces de monitorizar en el líquido el movimiento de partículas del tamaño por debajo de una micra mediante la técnica denominada dispersión dinámica de la luz (DLS, sus siglas en inglés), que utiliza la luz dispersada por dichas partículas para revelar las propiedades del líquido en diferentes condiciones.

?Este estudio permitirá adaptar las formulaciones y características de los colirios utilizados en patologías como el ojo seco, para complementar las peculiaridades individuales y lograr una mayor eficacia. Es la primera vez que se aplican estos métodos al estudio de las lágrimas, lo que tiene implicaciones tanto para el conocimiento fundamental de este tipo de fluidos como para el diseño de materiales funcionales con propiedades específicas deseadas», señala Juan F. Vega, investigador del CSIC en el IEM.

Los investigadores creen que este enfoque podría aplicarse también al estudio de otros fluidos biológicos. Los autores planean seguir explorando formulaciones más complejas de productos de hidratación ocular artificial y ampliar su investigación al estudio de lágrimas humanas con aplicación en el tratamiento diferentes patologías.

«Mediante un ajuste cuidadoso, los productos de hidratación ocular artificial pueden adaptarse para satisfacer necesidades específicas, como estabilidad, lubricación e hidratación, y para imitar las lágrimas naturales», afirma Vega. «En última instancia, este trabajo tiene como objetivo mejorar la comodidad y el bienestar de las personas que experimentan síntomas de ojo seco», concluye.

Fuente: Dicyt

Referencia: Vega JF, Fernández M, Cardil A, Calafel I, Martínez-Soroa I,Pérez Sarriegui A, Acera A. Shedding light on the viscoelastic behavior of artificial and human tears: A microrheological approach. Physics of Fluids 35, 072008 (2023) https://doi.org/10.1063/5.0152482

https://pubs.aip.org/aip/pof/article-abstract/35/7/072008/2901647/Shedding-light-on-the-viscoelastic-behavior-of?redirectedFrom=fulltext

Las tasas de supervivencia del cáncer de mama han mejorado considerablemente en las últimas décadas en Colombia, pero los factores que aumentan la probabilidad de que los pacientes presenten efectos secundarios cardiovasculares, como la cardiotoxicidad, no son bien conocidos ni bien tratados. Un estudio reciente en la región noreste de Colombia encontró que el 11,94 % de los pacientes con un IMC alto tratados por cáncer de mama en un centro regional sufrieron daño cardíaco o cardiotoxicidad durante la quimioterapia. El estudio será presentado en el American College of Cardiology (ACC) Latin America 2023 Together with Asociación Costarricense de Cardiología en San José, Costa Rica.

?La cardiotoxicidad es una preocupación relativamente reciente en la atención del cáncer y su reconocimiento como un problema importante aún está evolucionando. En regiones con infraestructura y recursos de investigación limitados, puede haber una falta de estudios o iniciativas específicas que aborden la cardiotoxicidad en el contexto del tratamiento del cáncer de mama?, dijo la autora principal del estudio, la Dra. Ivetteh Gaibor Santos, especialista en medicina interna de la Universidad Autónoma de Bucaramanga/Fundación Oftalmológica de Santander-Foscal en Bucaramanga (Colombia), y médico realizando la especialidad de cardiología en la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud/Hospital de San José en Bogotá (Colombia).

Para el estudio se utilizó una base de datos anónima de pacientes con cáncer de mama que comenzaron quimioterapia con doxorrubicina o trastuzumab entre enero y diciembre de 2021. El análisis solo incluyó pacientes que tenían un ecocardiograma basal y al menos un ecocardiograma de seguimiento. La base de datos también registró variables sociodemográficas, oncológicas, cardiovasculares y ecocardiográficas.

La cardiotoxicidad se definió como una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de más del 10 %, alcanzando un valor por debajo del 50 % o una reducción relativa de más del 15 % en la deformación longitudinal global en pacientes con una FEVI normal. La fracción de eyección es la cantidad de sangre que bombea el corazón cada vez que late. Una fracción de eyección normal es del 50 % o más.

La cohorte del estudio incluyó a 67 pacientes, con una edad promedio de 55 años y un índice de masa corporal (IMC) promedio de 26,18 kg/m². El IMC se obtiene de la masa y la altura de una persona. Las características basales de la cohorte del estudio incluyeron obesidad (20,9 %), hipertensión (14,93 %) y diabetes tipo 2 (13,43 %). Todos los pacientes tenían una FEVI normal antes de iniciar la quimioterapia.

Los resultados encontraron que la prevalencia de cardiotoxicidad fue 11,94 %. Un índice de masa corporal de 25 o más (sobrepeso/obesidad) fue el único factor de riesgo predisponente para desarrollar este efecto adverso.

?La obesidad es en sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama y enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca, pero a menudo no se trata adecuadamente, a diferencia de otros factores de riesgo prevalentes como la presión arterial alta?, afirmó Gaibor Santos, quien agregó que todos los pacientes en este estudio estaban tomando medicamentos antihipertensivos. También añadió: ?Los quimioterapéuticos, que se formulan de acuerdo con la superficie corporal en lugar de la composición corporal, pueden conducir a un mayor riesgo de cardiotoxicidad en pacientes con obesidad debido a una dosis excesiva o insuficiente?.

Según los autores del estudio, el diagnóstico temprano de la cardiotoxicidad y los factores relacionados es decisivo para que los médicos tratantes puedan reducir los resultados adversos.

Para crear conciencia sobre los riesgos de la cardiotoxicidad en el tratamiento del cáncer entre los profesionales de la salud, y la población en general, los investigadores sugieren varias acciones, entre ellas:

Educación médica mejorada sobre cardiotoxicidad tanto en las facultades de medicina como en la educación médica continua

Colaboración multidisciplinaria entre especialidades para mejorar la comprensión de la cardiotoxicidad entre profesionales clínicos y pacientes, así como facilitar la detección y la intervención tempranas

Fomento y apoyo de iniciativas de investigación centradas en la cardiotoxicidad en el tratamiento del cáncer

Uso de recursos digitales para proporcionar a los profesionales clínicos un fácil acceso a información actualizada sobre cardiotoxicidad

?Abordar la obesidad en pacientes con cáncer antes de comenzar la quimioterapia, así como considerar el riesgo potencial de cardiotoxicidad, requiere un enfoque integral?, sostuvo Gaibor Santos. ?Algunas estrategias que los médicos pueden considerar incluyen la evaluación previa al tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida y el manejo del riesgo cardiovascular. Es importante tener en cuenta que estas estrategias deben adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente y de acuerdo con las pautas actuales basadas en la evidencia?.

?Estoy convencida de que esta es la primera de muchas investigaciones que vendrán en el futuro con respecto a la cardiooncología en Colombia, y me emociona seguir trabajando en este campo porque sé que hay muchos pacientes que se pueden beneficiar con los resultados. de nuestros próximos estudios?, dijo Gaibor Santos.

Fuente: EurekaAlert