La Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) reivindica el papel que las mujeres tienen dentro de la sociedad, así como el necesario y urgente reconocimiento de sus derechos legítimos, y ofrece el primer nivel asistencial como un lugar de apoyo y guía para todas las usuarias del Sistema Nacional de Salud que sufren violencia de género.

“Solo desde la redefinición de los roles familiares y sociales, la superación del machismo como modelo cultural y social, la eliminación del abuso de poder como forma de relación, el compromiso político y social y el afrontamiento decidido de la desigualdad de género podremos superar la brecha que existe hoy en día entre mujeres y hombres“, indica el Dr. José Luis Llisterri, presidente de SEMERGEN.

Concretamente, en lo que respecta a la violencia de género, el Dr. José Luis Llisterri añade que “desde SEMERGEN queremos que las mujeres consideren la Atención Primaria como el nivel asistencial más favorable para compartir su experiencia de maltrato. Este tipo de violencia es un problema de salud que debe ser abordado desde la Medicina de Familia como tal, sin pensar únicamente en las derivaciones judiciales, policiales o de otro tipo“.

La violencia de género es un problema larvado e incuestionablemente presente en la Atención Primaria, en donde la gran mayoría de las mujeres maltratadas padecen un problema de salud que va más allá de las lesiones producidas en cada agresión, lo cual hace que acudan con frecuencia a los centros de salud y que no siempre lo hagan presentando las lesiones propias de los golpes. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las mujeres víctimas de malos tratos acuden un 20 % más a consultas que aquellas que no los sufren.

Sin embargo, informa la Dra. Ana Rosa Jurado, coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN, “tan solo un 5 % de los casos de violencia de género denunciados son detectados desde Atención Primaria. Un dato altamente preocupante que nos orienta sobre la prioridad que supone mejorar la detección e intervención inicial en estos casos“. En este sentido, la coordinadora añade que “debemos insistir en concienciar que el ´infradiagnóstico´ es uno de los grandes males de la violencia de género en España“.

Un infradiagnóstico que se origina por diversas causas. Según el Dr. Carlos San Martin, coordinador del Grupo de Trabajo de Sexología de SEMERGEN, “se echa de menos el liderazgo del Ministerio de Sanidad en la formación de los profesionales para la detección e intervención de la violencia de género“.  Asimismo, “las facultades de Medicina no incluyen formación específica y detallada de este problema, y en el aprendizaje de los MIR no se tiene muy en cuenta, a pesar de que es una de las causas de mayor morbimortalidad en las mujeres por debajo de 40 años“, denuncia el Dr. San Martín. Estas carencias, opina, “hacen que el médico no se sienta siempre seguro en el abordaje de la violencia de género y no sepa muy bien cómo hacerlo, perdiendo incluso la oportunidad de detectar precozmente nuevos casos“.

Por ello, con el objetivo de superar estos déficits, es importante conseguir especialización de los médicos de Familia en la detección y atención de estos problemas, así como en la formación de equipos multidisciplinares con profesionales de Trabajo Social y Psicología.
marzo 16/2018 (immedicohospitalario.es)

Hay una estrecha relación entre la disfagia y los pacientes de ictus. “Sabemos que la disfagia tiene un impacto muy importante en la salud y, más concretamente, en la mortalidad de estos pacientes“, a­rma Pere Clavé, director de Investigación del Hospital de Mataró, Consorci Sanitari de Maresme (Barcelona) y presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de Deglución (European Society for Swallowing Disorders).

La disfagia afecta a un 45 % de las personas que han sufrido un ictus y en un 35 % de los casos no se detecta. Esta baja detección responde a que los programas de ictus están muy monitorizados y “nos dan un grado de cumplimiento del cribaje de la disfagia bajo, y se intenta hacer el diagnóstico entre un tercio y la mitad de los pacientes, una cifra realmente muy baja“, asegura Pere Clavé.

La relación entre ictus y disfagia viene determinada porque “el paciente que tiene un ictus suele tener lesiones en las áreas corticales o del tronco cerebral que controlan la deglución. A la hora de tragar, los humanos tenemos una mitad del córtex cerebral que predomina sobre el otro. Si el ictus nos afecta en el hemisferio dominante o los núcleos del tronco cerebral, entonces tenemos disfagia“.

Prevención y farmacología

En este sentido, y siempre relacionado con el ictus, cuando se habla de prevención, el doctor a­rma que no podemos hacer una prevención de la disfagia porque aparece como consecuencia del daño cerebral, las enfermedades neurológicas o el envejecimiento, aunque “lo que sí que podemos hacer es una prevención de las complicaciones de la disfagia“. Esto empieza por la identi­ficación precoz de la disfagia, porque esta nos dará dos grandes grupos de complicación. “El primero, muy grave, consiste en que los pacientes, cuando tragan, se atragantan; y una pequeña parte, pero importante del alimento, en lugar de ir al aparato digestivo, va al pulmón y eso hace que los pacientes desarrollen infecciones respiratorias y neumonías por aspiración“.

Es importante recordar la regla del 50 %: “El 50 % de los pacientes con ictus va a tener disfagia. De estos, el 50 % va a tener aspiraciones y el 50 % de los que aspiran va a desarrollar una neumonía aspirativa con una mortalidad del 50 %“. Para el doctor, este grupo supone una causa de mortalidad grande. “Por otro lado, muchos de estos pacientes tienen un mecanismo de transporte de los alimentos malo y eso hace que acaben desarrollando deshidratación y mal nutrición“, explica.

La farmacología actual para este campo está en fase de ensayo clínico. “Hay un grupo de fármacos que se están probando, pero no están aún disponibles para el comercio y no se pueden dispensar. Están en fase de investigación“. En algunos años, entre tres y cinco, “contaremos con tratamientos farmacológicos para la disfagia post ictus“. En la actualidad, estamos pasando de un tratamiento compensatorio basado en los espesantes y las dietas de textura modi­ficada a los tratamientos de neuroestimulación y neurorehabilitación.

Avances en el tratamiento

Para Pere Clavé, los avances en este marco van hacia dos direcciones. La primera se basa en intentar identi­ficar lo antes posible a estos enfermos. “El objetivo es diagnosticarlos antes de que empiecen a comer o a beber. Por ejemplo, en países que están más adelantados que nosotros en este sentido, las pruebas de disfagia se hacen antes de que el paciente que ha sufrido un ictus empiece a comer“.

En cuanto a tratamiento, “hasta ahora disponíamos de tratamientos efectivos pero se basaban en medidas compensadoras, que no curan, sino que compensan la disfunción. Por ejemplo, si alguien se atraganta cuando bebe líquido, le incrementamos la viscosidad del ­uido para que no se atragante, pero eso no quiere decir que trague mejor“. El doctor remarca que ahora están apareciendo los primeros tratamientos destinados a curar a tales enfermos, “con estímulos eléctricos o magnéticos que se aplican a la faringe o al córtix de los pacientes. Hay nuevos equipos que permiten hacer un tratamiento activo en tales pacientes“.

Estudios de referencia

Los estudios están enfocados a dos tipos. Por un lado, los que se basan gracias a la ­nanciación de la Marató de TV3 y el Ciberehd y los de ­nanciación de diferentes becas nacionales. “Estos estudios demuestran que se analiza la historia natural de la enfermedad, es decir, cuáles son las complicaciones que lleva asociada y también desarrollamos estudios terapéuticos que permitan recuperar la función deglutoria“, remarca Pere Clavé.

Algunas de las conclusiones que se desprenden de los estudios son que “la disfagia es una causa de mortalidad muy importante en pacientes de ictus. La mortalidad de un paciente que no tiene disfagia puede ser del 3 y 5 %, mientras que la mortalidad de un paciente que tiene disfagia puede llegar al 35 %“. Esto ha sido demostrado en una reciente tesis doctoral, desarrollada por nuestro grupo, que ha sido publicada en la revista Neurogastroenterology and Motility.

Actuaciones de la ESSD

La Sociedad Europea de Trastornos de Deglución (European Society for Swallowing Disorders, ESSD) es una asociación europea sin ánimo de lucro de diferentes profesionales sanitarios que trabajan en el campo de la disfagia. Dada la gran incidencia de las alteraciones de la deglución y sus consecuencias, es necesario incrementar la concienciación sobre esta y el conocimiento entre los profesionales europeos. Es importante formar a los expertos del área para aumentar su pericia y mejorar los estándares de asistencia sanitaria para la población con disfagia orofaríngia.

En la ESSD tienen tres principales línea de actuación. “La primera está encaminada a la concienciación del personal sanitario de que hay un diagnóstico y un tratamiento de esta condición“. En este sentido, el presidente de la Sociedad, Pere Clavé, destaca que se hace a través de diversas herramientas, como el primer congreso mundial de disfagia, que reunió a unos 1000 profesionales de todo el mundo. Durante el mismo, compartieron sus experiencias y consensuaron las estrategias de diagnóstico y tratamiento más útiles para estos pacientes.

La ESSD también promueve la educación en el diagnóstico de la disfagia, “con un postgrado de disfagia y una serie de cursos de acreditación, sobre todo en herramientas diagnósticas“. Pere Clavé indica que en muchos países, como Inglaterra o Alemania, es obligatorio que las unidades de ictus tengan profesionales que estén acreditados para hacer el diagnóstico del tratamiento de la disfagia. “De momento, en España no lo tenemos, pero estamos desarrollando cursos de acreditación con formaciones aquí“, concluye.
marzo 16/2018 (immedicohospitalario.es)

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The Effect of Improved Dysphagia Care on Outcome in Patients with Acute Stroke: Trends from 8-Year Data of a Large Stroke Register

Investigadores del Clínic-IDIBAPS en colaboración con la USR Metropolitana Nord-IDIAP Jordi Gol del Institut Català de la Salut han realizado un estudio para determinar si era posible diagnosticar enfermedad hepática crónica de forma precoz en la población general y conocer su frecuencia.

Han evaluado a más de 3000 personas de las que cerca de un 4 % tenían una enfermedad hepática avanzada sin diagnosticar con riesgo de convertirse en cirrosis o cáncer de hígado. Se ha hecho mediante el uso de la elastografía, una técnica no invasiva para medir la fibrosis del hígado.

El estudio lo han coordinado el Dr. Pere Ginés, Jefe del Servicio de Hepatología del Clínic y del equipo IDIBAPS Mecanismos de enfermedades hepáticas y complicaciones de la cirrosis, y el Dr. Llorenç Caballeria, médico de atención primaria de la USR Metropolitana Nord-IDIAP Jordi Gol.

Las enfermedades hepáticas crónicas, en especial la cirrosis y el cáncer de hígado, constituyen una causa frecuente de muerte en el mundo. Estas enfermedades evolucionan de forma lenta y silenciosa durante muchos años sin que sean diagnosticadas ya que no producen síntomas hasta que están en fases muy avanzadas.

Llegado este punto, el único tratamiento curativo es el trasplante de hígado. Aunque la cirrosis por causa de la hepatitis C está disminuyendo en todo el mundo por la utilización de los nuevos fármacos antivirales, la prevalencia de la cirrosis debida al consumo de alcohol y, sobre todo, al hígado graso no alcohólico, está aumentando en toda Europa y en el mundo.

El hígado graso no alcohólico es una enfermedad asociada a trastornos metabólicos, como la obesidad o la diabetes de tipo 2, y afecta, aproximadamente, a un 25 % de la población mundial. Sin embargo, solo una pequeña parte de los pacientes con hígado graso no alcohólico desarrollan cirrosis y el principal factor predictivo es la fibrosis hepática.

“Conocer el grado de fibrosis en el hígado en la población general será útil para diseñar estrategias de cribado que nos permitan diagnosticar de forma precoz la enfermedad hepática con riesgo de progresión. De esta manera se podrían aplicar intervenciones terapéuticas antes de la aparición de la cirrosis“, explica Pere Ginés, que también es catedrático de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona.

En el estudio, publicado en la revista Clinical Gastroenterology and Hepatology, participaron 3076 personas de entre 18 y 75 años del área metropolitana de Barcelona, a los que se les realizó una elastografía hepática, un método no invasivo que permite determinar la rigidez del hígado. Gracias a la prueba se detectó que un 3,6 % tenía una enfermedad hepática crónica con fibrosis avanzada, desconocida hasta ese momento, con riesgo elevado de progresar a cirrosis o cáncer. Un 58 % tenía factores de riesgo de enfermedad hepática crónica, la mayoría metabólicos, tales como obesidad  o diabetes, y en menor proporción, el consumo excesivo de alcohol.

Los investigadores remarcan que si esta proporción se extrapola a toda la población catalana, unas 150 000 personas en Cataluña, de entre 18 y 75 años, podrían tener una enfermedad hepática crónica avanzada sin diagnosticar.

“El uso del elastografía nos permite distinguir cuáles de los pacientes con factores de riesgo tienen fibrosis hepática avanzada“, explica Llorenç Caballeria. “Esta detección precoz nos permite derivar los pacientes a los hospitales de referencia para saber de qué enfermedad se trata, cuál es su origen y hacer el estadiaje“, añade.“El cribado de enfermedades hepáticas ya en la atención primaria facilitaría la aplicación de medidas para prevenir la progresión de la enfermedad hepática crónica y, por tanto, podría contribuir a la reducción de la mortalidad por esta causa“, concluye Pere Ginés.
marzo 16/2018 (immedicohospitalario.es)

Un estudio publicado en la revista The Lancet ha identificado a los fármacos antidepresivos con la relación más favorable entre beneficio y riesgo. Aunque la amitriptilina, mirtazapina, duloxetina y venlafaxina mostraron la mayor eficacia, la  agomelatina, el escitalopram y la vortioxetina fueron los que exhibieron mayor tolerabilidad. En la evaluación conjunta de eficacia y tolerabilidad estos 3 últimos fármacos mostraron la mejor relación.

El estudio analizó los datos de 522 ensayos clínicos aleatorizados y a doble ciego, con un total de más de 110 000 pacientes adultos con diagnóstico de depresión unipolar tratados con antidepresivos de segunda generación. El análisis excluyó los estudios en los que más del 20 % de los pacientes presentaron depresión bipolar, psicótica o resistente. De los 21 fármacos evaluados solo la agomelatina y la fluoxetina se asociaron a una tasa de interrupción del tratamiento por efectos adversos inferior a la observada en los grupos placebo. En el extremo opuesto, la clomipramina se asoció a la mayor tasa de interrupción por esta causa.

Los autores indican que la favorable relación hallada en los fármacos indicados haría recomendable su prescripción como primera línea de tratamiento, si bien seguiría siendo necesario evaluar la gravedad de la depresión antes de tomar una decisión.
marzo 16/2018 (immedicohospitalario.es)
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