En la práctica clínica es habitual encontrar a una mujer que padece epilepsia en tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE). A estas pacientes se le debe asesorar sobre la compatibilidad de esos FAE con la lactancia materna. Un estudio publicado recientemente aborda este asesoramiento correcto tras una revisión de las características farmacocinéticas de los diferentes fármacos antiepilépticos.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que la lactancia materna debe ser la norma en todas las mujeres, incluso en las madres epilépticas que toman FAE, a las cuales debe prestarse siempre especial atención para vigilar la aparición de efectos adversos en el lactante, eludiendo siempre el destete brusco para evitar el síndrome de abstinencia. Para los autores, son muy pocos los FAE incompatibles con la lactancia materna, pero la decisión de amamantar debe tener en cuenta no solo el FAE, sino su número, la dosis, los niveles séricos, los porcentajes de transmisión y eliminación en el lactante, y las condiciones del neonato.

La etosuximida y el felbamato presentan un riesgo probablemente alto y son incompatibles con la lactancia materna. La lamotrigina, el fenobarbital, la pregabalina, la primidona, la tiagabina, la eslicarbacepina, el brivaracetam, el perampanel, la zonisamida, la lacosamida o el uso puntual y en bajas dosis de benzodiacepinas se consideran bastante seguros, con riesgo bajo para la lactancia. El resto de FAE presenta muy bajo riesgo para la lactancia materna.

Para minimizar riesgos, además de elegir un fármaco antiepiléptico con un perfil más favorable, sería recomendable evitar las formas retardadas y tomar el fármaco justo después de amamantar o inmediatamente antes del periodo más largo de sueño del lactante.

junio 27/2020 (Neurología.com)

El riesgo de desarrollar síntomas de trastorno por déficit de atención /hiperactividad (TDAH) durante la infancia podría verse modulado por la dieta de la madre durante el embarazo. Según un nuevo estudio, cuanto mayor es la proporción de ácidos grasos omega-6 con respecto a los omega-3, mayor es el riesgo de mostrar síntomas de TDAH a los 7 años de edad.

El trabajo contó con la participación de 580 niños y niñas de cuatro regiones españolas. Además de muestras de plasma procedente del cordón umbilical, se contó con datos de diversos cuestionarios respondidos por las madres. La evaluación de los síntomas de TDAH se realizó por medio de dos cuestionarios estándares distintos que fueron completados por los profesores de los participantes cuando estos tenían 4 años y por sus padres y madres a los 7 años.

Los resultados publicados en el Journal of Pediatric, muestran que, por cada incremento de un punto en la ratio omega-6/omega-3 hallada en las muestras del cordón umbilical, el número de síntomas de TDAH a los 7 años aumentaba en un 13 %. El estudio evaluó tanto el diagnóstico clínico de TDAH (seis síntomas como mínimo) como el número de síntomas presentes incluso en los casos que no alcanzaban a cumplir los criterios diagnósticos.

La ratio omega-6/omega-3 se asoció con el número de síntomas de TDAH, pero no con el diagnóstico del trastorno, y solo en el examen realizado a los 7 años.

Los autores sugieren que puede haber un error de medida a los 4 años, ya que los síntomas detectados en edades tempranas pueden ser originados por un retraso en el neurodesarrollo dentro de la normalidad.

junio 27/2020 (neurología)

Fuente:

López-Vicente M, Ribas-Fitó N, Vilor-Tejedor N, García-Esteban R, Fernández-Barrés S, Dadvand P, et al. Prenatal Omega-6:Omega-3 Ratio and Attention Deficit and Hyperactivity Disorder Symptoms. J Pediatr 2019.

Un equipo de profesionales del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria (IDIAPJGol) y del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario Valle de Hebrón ha llevado a cabo un estudio para conocer si determinados factores económicos, sociodemográficos y culturales están relacionados con el consumo de antidepresivos en cinco regiones europeas (Suecia, Noruega, Dinamarca, Veneto y Cataluña).

Para llevar a cabo el estudio, los investigadores analizaron el uso de antidepresivos en estas cinco regiones, con una población de tamaño similar, y, después, lo relacionaron con diferentes factores económicos (producto interno bruto (PIB) y gasto farmacéutico), sociodemográficos (tasas de inmigración, paro, suicidios y número de médicos y psiquiatras por habitante) y culturales (se utilizó el modelo de las dimensiones de Hofstede, que proporciona puntuaciones para las siguientes dimensiones en cada país obtenidas mediante cuestionarios: distancia al poder, individualismo, masculinidad, evasión de la incertidumbre, orientación a largo plazo e indulgencia.

Durante los cinco años en que se llevó a cabo el análisis (2007-2011), el consumo de antidepresivos aumentó en todas las regiones, pero el principal aumento se detectó en Dinamarca y Cataluña (22,2 %). El país con un mayor uso de estos medicamentos el 2011 fue Dinamarca (83,8 DHD (dosis diaria definida por habitante y día), seguido por Suecia (77 DHD) y, después, por Cataluña (75,5 DHD).

El aumento en el consumo se comprobó para todas las edades, pero en cuanto a género se confirmó que las mujeres tomaban de dos a tres veces más antidepresivos que los hombres en todas las regiones. Esto contrasta con la menor presencia de mujeres y personas mayores en ensayos clínicos, por lo que los investigadores concluyen que son necesarios más estudios observacionales para evaluar el uso de los medicamentos por parte de estos grupos de población.

Precipitantes y factores protectores

El estudio no ha podido confirmar la relación entre un mayor desempleo y el incremento del consumo de antidepresivos. Respecto a la inmigración, el país de origen, las dificultades en el lenguaje y las diferencias en la manera de expresar externamente los síntomas psicológicos pueden determinar un menor uso de los recursos sanitarios en relación con la enfermedad depresiva.

La investigación concluye que en las regiones con una mayor tasa de médicos de atención primaria por habitante también se comprobó un menor consumo de antidepresivos. El motivo podría ser que el médico de familia conoce a su paciente y, cuantos más médicos, más tiempo para las consultas de atención primaria, lo que lleva a una terapia diferente que reduce la necesidad de medicación.

Por otro lado, el consumo de antidepresivos se puede entender mejor teniendo en cuenta diversos factores culturales, ya que estos hacen entender la enfermedad mental de una manera diferente. En este marco, vivir en una sociedad más competitiva e individualista (alta puntuación en las dimensiones de Masculinidad e Individualismo de Hofstede) tiene relación con un menor consumo de antidepresivos.

junio 27/2020 (Diario Médico)

Los hombres mayores que con un ritmo circadiano débil o irregular en sus ciclos diarios de descanso y actividad tienen más probabilidades de desarrollar posteriormente la enfermedad de Parkinson, según un nuevo estudio realizado por científicos del Instituto Weill de Neurociencias de la Universidad de California San Francisco, que analizaron 11 años de datos de casi 3 000 hombres mayores que viven independientemente.

Los científicos explican en la JAMA Neurology que su descubrimiento del vínculo entre los ritmos circadianos y el párkinson, una enfermedad caracterizada por la pérdida de control sobre el movimiento, el equilibrio y otras funciones cerebrales, sugiere que estas interrupciones circadianas pueden reflejar procesos de enfermedades neurodegenerativas que ya afectan el reloj interno del cerebro mucho antes del diagnóstico de párkinson, y que podrían considerarse una señal de advertencia temprana de la enfermedad.

La fuerza de la actividad del ritmo circadiano parece tener un efecto realmente importante sobre la salud y la enfermedad, particularmente en el envejecimiento. En este último estudio descubrimos que incluso pequeños cambios en el ritmo circadiano en hombres mayores se asociaron con una mayor probabilidad de contraer párkinson, señala la autora principal del estudio, Kristine Yaffe, Presidenta de la Fundación Roy y Marie Scola y vicepresidenta del Departamento de Psiquiatría de la UCSF, profesora de psiquiatría, neurología y epidemiología y bioestadística, y miembro del Centro de Memoria y Envejecimiento de la UCSF.

Los resultados merecen un seguimiento, según los autores del estudio, para investigar si los cambios fisiológicos provocados por interrupciones en los ritmos circadianos podrían ser un desencadenante de la neurodegeneración, y si el fortalecimiento de estos ritmos podría reducir el riesgo de desarrollar párkinson.

El párkinson es el segundo trastorno neurodegenerativo más común después de la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de los que tienen párkinson son diagnosticados después de los 60 años. No se conocen medicamentos para prevenir la enfermedad, pero hay un número creciente de tratamientos para aliviar los síntomas.

Entre los adultos mayores, los ritmos circadianos debilitados o irregulares de descanso y actividad son comunes, según la autora principal del estudio, Yue Leng, profesora asistente de psiquiatría en la UCSF. Otras afecciones (estreñimiento o déficit en el sentido del olfato) también se han asociado con una mayor probabilidad de desarrollar párkinson más adelante.

El párkinson es una enfermedad que probablemente tarde décadas en desarrollarse, y aparte de los cambios en el movimiento, los primeros signos podrían ser fundamentales para comprender la enfermedad y sus mecanismos, explica Leng. Este es el primer gran estudio a largo plazo que descubre que los ritmos circadianos interrumpidos podrían estar relacionados con el párkinson que surge años después.

El estudio, que inscribió a 2930 hombres con una edad promedio de 76,3 años cuando comenzó la investigación, fue parte del Estudio de Fracturas Osteoporóticas en Hombres (MRoS) más grande, basado en la población, que comenzó en 2000 e inscribió a hombres en seis centros médicos en todo el país.

Ninguno de los participantes en el subgrupo de la cohorte MRoS inicialmente tenía párkinson, y todos vivían en entornos comunitarios (es decir, no en hogares de ancianos). Su estado para muchos factores relacionados con la salud se evaluó al principio, y se monitorearon mediante visitas de seguimiento y cuestionarios.

Como parte del estudio, los investigadores estudiaron los ritmos circadianos de descanso y actividad durante tres períodos separados de 24 horas haciendo que los participantes usaran un actígrafo, un dispositivo similar a un reloj que detecta y registra incluso movimientos leves de la muñeca. Los datos recopilados de estos dispositivos se asociaron independientemente con el desarrollo posterior de párkinson.

En un estudio anterior, Leng y Yaffe identificaron una asociación entre la siesta durante el día y el posterior desarrollo del párkinson. Pero el vínculo entre los ritmos circadianos y el párkinson no es solo una cuestión o un sueño interrumpido, según el nuevo estudio.

La asociación se mantuvo incluso después de tener en cuenta los indicadores de trastornos del sueño, incluida la pérdida de sueño; ineficiencia del sueño (tiempo que pasa dormido después de apagar las luces); movimiento de piernas durante el sueño; y la interrupción crónica y temporal de la respiración conocida como apnea del sueño.

Al llegar a esta conclusión, los investigadores tomaron en cuenta numerosas otras variables recopiladas como parte del estudio MRoS, incluidas las diferencias regionales en los sitios de estudio y la demografía de los participantes, educación, rendimiento cognitivo de referencia, enfermedades crónicas, actividad física, síntomas de depresión, índice de masa corporal, fumar y el uso de benzodiacepinas, alcohol y cafeína.

Leng y Yaffe evaluaron cuatro parámetros de los ritmos de actividad de descanso de los participantes medidos por actigraph: amplitud, la diferencia entre el período de mayor a menor actividad; mesor, la actividad promedio; robustez, qué tan bien la actividad de descanso cíclica medida coincide con una curva regular similar a una onda cosenoidal; y acrofase, una medida de avance o retraso en el ciclo de 24 horas en relación con el promedio de la población.

Durante el seguimiento, 78 de los 2  930 participantes del estudio fueron diagnosticados con párkinson. Aquellos que obtuvieron la puntuación más baja en amplitud actigráfica, mesor o robustez tenían el triple de riesgo de desarrollar párkinson en comparación con aquellos que obtuvieron la más alta. Los investigadores no encontraron una asociación entre la acrofase y el riesgo de párkinson.

Leng tampoco descarta la posibilidad de que las interrupciones en el ritmo circadiano, que ya se sabe que causan cambios metabólicos e inflamación, puedan contribuir a la enfermedad neurodegenerativa. Así, espera investigar si los ritmos circadianos debilitados provocan inflamación o la acumulación anormal de proteínas observadas en el tejido cerebral afectado tanto en el párkinson como en el alzhéimer.

Estas enfermedades neurodegenerativas no son reversibles, puntualiza. Pero si la investigación apunta a que el sueño o los problemas circadianos son factores de riesgo para la neurodegeneración antes de los síntomas tradicionales, entonces podremos usar esa información para la detección y el diagnóstico tempranos, o podríamos intervenir de maneras que eviten el desarrollo de la pérdida neurodegenerativa de función.

junio 27/2020 (Europa Press). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. .

Referencia:

Leng Y., Blackwell T., Cawthon P. M., et al Ancoli S., Stone K.L., Yaffe K.: Association of Circadian Abnormalities in Older Adults With an Increased Risk of Developing Parkinson Disease. JAMA Neurol. Published online June 15, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1623

Los investigadores de la Universidad de Bristol, en Reino Unido, han encontrado evidencia de un vínculo causal entre la experiencia prolongada de la soledad y el tabaquismo, según publican en  Addiction Journal.

Aunque numerosos estudios han demostrado que existe una asociación, hasta ahora ha sido difícil discernir si estar solo conduce al abuso de sustancias o si el abuso de sustancias conduce a la soledad.

Al aplicar un nuevo método de investigación a la pregunta, la aleatorización mendeliana, que utiliza datos genéticos y de encuestas de cientos de miles de personas, el equipo descubrió que la soledad parece conducir a una mayor probabilidad de fumar.

Este método nunca antes se había aplicado a esta pregunta y, por lo tanto, los resultados son novedosos, pero también provisionales. Encontramos evidencia que sugiere que la soledad conduce a un aumento en el tabaquismo, y las personas tienen más probabilidades de comenzar a fumar, fumar más cigarrillos y tener menos probabilidades de renunciar, apunta el coautor principal, el doctor Robyn Wootton.

Hubo evidencia de que estar solo aumenta la probabilidad de comenzar a fumar, la cantidad de cigarrillos fumados por día y disminuye la probabilidad de dejar de fumar con éxito. Esto refleja las tendencias observadas durante la pandemia: el rastreador COVID-19 de YouGov sugiere que 2,2 millones de personas en todo el Reino Unido están fumando más de lo que estaban antes del confinamiento. En la otra dirección, también hubo evidencia de que comenzar a fumar aumentó la soledad de las personas.

Nuestro hallazgo de que fumar también puede conducir a una mayor soledad es provisional, pero está en línea con otros estudios recientes que identificaron fumar como un factor de riesgo para la mala salud mental. Un mecanismo potencial para esta relación es que la nicotina del humo del cigarrillo interfiere con los neurotransmisores como la dopamina en el cerebro, añade el autor principal, el doctor Jorien Treur.

Por su parte, Deborah Arnott, directora ejecutiva de Action of Smoking & Health (ASH), comenta que si las personas solitarias tienen más probabilidades de comenzar a fumar y les resulta más difícil dejar de fumar, es más probable que sufran el daño causado por el tabaquismo, la principal causa de muerte prematura prevenible, con treinta veces más personas que mueren sufriendo enfermedades graves relacionadas con el tabaquismo, como cáncer, enfermedades cardíacas y respiratorias.

Según destaca, esta investigación destaca la necesidad de que los fumadores que sufren de soledad reciban apoyo para dejar de fumar, para mejorar no solo su salud y bienestar, pero también para ayudar a reducir su soledad.

El equipo también investigó la relación entre la soledad y el uso y abuso del alcohol, y no encontró evidencia clara de una relación causal. Si bien el método que utilizamos en este estudio tiene ventajas importantes, también es temprano para este tipo de estudio, señala el doctor Jorien Treur. Por lo tanto, sugerimos que se realicen más investigaciones cuando se sepa más sobre la genética de la dependencia del alcohol y la soledad.

Según la Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS) del Reino Unido, durante el primer mes de confinamiento, el equivalente a 7,4 millones de personas dijo que su bienestar se vio afectado al sentirse solo. Las personas sola tenían más probabilidades que otras de tener dificultades para encontrar cosas que les ayudaran a sobrellevar la situación y también tenían menos probabilidades de sentir que tenían redes de apoyo a las que recurrir.

Saber si hay un efecto causal de la soledad en el tabaquismo es importante para informar los servicios para dejar de fumar y ayudar a las personas a dejar de fumar.

De repente, todo el Reino Unido se ha vuelto más aislado socialmente que nunca, y para muchas personas esto probablemente aumentará su soledad. Estábamos realmente interesados en descubrir que la soledad disminuye la probabilidad de dejar de fumar y creemos que esto es realmente importante consideración para aquellos que intentan dejar de fumar durante la pandemia, explica el doctor Wootton.

Todavía no hemos visto los efectos completos de la pandemia de coronavirus en el consumo de alcohol y cigarrillos en el Reino Unido, admite. Si bien nuestro estudio no analiza los efectos de la soledad y el aislamiento social como resultado de la pandemia, puede arrojar algo de luz sobre las consecuencias de la soledad en general.

junio 27/2020 (Europa Press). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. .

Los pacientes infectados por el nuevo coronavirus que padecen de base una enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes u obesidad tienen un mayor riesgo de padecer eventos trombóticos, según un informe del Grupo de Análisis Científico del Coronavirus del Instituto de Salud Carlos III sobre problemas de coagulación y trombos en pacientes con COVID-19.

Y es que, la infección por el nuevo coronavirus produce diferentes cuadros clínicos como, por ejemplo, las coagulopatías, las cuales conducen, en muchos casos, al desarrollo de estados protrombóticos que son consecuencia de la desregulación de distintos factores y mecanismos biológicos que intervienen en la coagulación.

Estos procesos, según explican los responsables del informe, son similares a los que ocurren en la coagulopatía intravascular diseminada, una enfermedad producida por la liberación de citoquinas proinflamatorias que se produce debido a la liberación de endotoxinas durante infecciones sistémicas bacterianas.

En condiciones normales, cuando se produce daño vascular se forma un tapón plaquetario mediante la adhesión y agregación de las plaquetas, lo que activa el proceso de coagulación y la generación de trombina, una enzima de la sangre que transforma el fibrinógeno en fibrina.

Esto hace que se forme una malla que se incorpora al tapón plaquetario previamente formado, dando lugar al desarrollo de un coágulo que se elimina gracias a la acción del sistema fibrinolítico. Todo este proceso está firmemente regulado por múltiples mecanismos que previenen la activación inespecífica de la coagulación en ausencia del daño de las células endoteliales de los vasos sanguíneos.

En este sentido, los expertos del ISCIII explican en el informe que en los pacientes con COVID-19, la lesión de las células endoteliales de los vasos sanguíneos puede producirse por el efecto directo del virus, por una reacción inflamatoria en respuesta a proteínas del complemento o por la presencia de mediadores de la respuesta inmune como son las citoquinas y las interleuquinas.

Por tanto, se pueden destacar dos mecanismos fundamentales que explicarían la formación de trombos en pacientes con COVID-19: el efecto directo de SARS-CoV-2 sobre las células endoteliales parece deberse a su capacidad de unirse al receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2R), que se localiza en alta densidad en las células endoteliales de las venas y arterias de todos los tejidos; y la respuesta exacerbada del sistema inmunitario ante la presencia del virus durante el síndrome de distrés respiratorio agudo, característico de la infección, que puede inducir un proceso de inmunotrombosis debido a un desequilibrio entre la coagulación y la inflamación, generando así depósitos de fibrina en los alvéolos y en los capilares pulmonares.

Cuando se produce el daño endotelial en presencia del nuevo coronavirus se generan cantidades masivas de trombina, con pérdida de la capacidad reguladora de la coagulación. Además, se induce una activación concomitante de un proceso inflamatorio mediado por mecanismos de inmunidad innata y otros factores como eritrocitos, leucocitos y diferentes proteínas plasmáticas.

Esta descompensación en los mecanismos reguladores de la coagulación se traduce en el aumento en la generación de fibrina y en la alteración de la fibrinolisis, que son finalmente responsables del incremento del riesgo trombótico en pacientes con COVID-19, argumentan los expertos en el trabajo, en el que informan de que la fase inicial de las coagulopatías asociadas a COVID-19 se caracteriza fundamentalmente por el aumento en los niveles plasmáticos de dímero D y productos de degradación del fibrinógeno.

Desarrollo de eventos trombóticos durante la infección

Entre las consecuencias clínicas más frecuentes de la activación de la coagulación en los pacientes con COVID-19 destaca, según los investigadores del Instituto de Salud Carlos III, la potencial aparición de enfermedad tromboembólica venosa, que incluye principalmente la embolia pulmonar y, en menor grado, la trombosis venosa profunda.

Por tanto, los pacientes con mayor riesgo de padecer estas complicaciones son aquellos que presentan algunas patologías de base como obesidad, enfermedades cardiovasculares, hipertensión o diabetes. No obstante, se han observado también algunos casos de trombosis arterial con afectación del sistema nervioso central, como es el accidente cerebrovascular isquémico agudo, así como un aumento en eventos isquémicos de los miembros inferiores en pacientes mayores de 75 años infectados que tuvieron que someterse a procedimientos quirúrgicos de revascularización.

El desarrollo de eventos trombóticos durante el curso del COVID-19 puede afectar negativamente a la evolución de la enfermedad. Por ello, los expertos han destacado la necesidad de que tanto en el paciente ambulatorio como en el paciente con criterios de ingreso se realice una valoración ‘integral e individualizada’ que considere los antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica venosa, los antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial y la existencia de trombofilia biológica conocida.

Además, prosiguen, se deberá tener en cuenta la intervención quirúrgica reciente; si el paciente está en periodo de gestación, si recibe una terapia hormonal sustitutiva, toma de anticonceptivos hormonales combinados; o el nivel de gravedad de infección COVID-19, en relación con parámetros clínicos y analíticos.

Por otra parte, en el trabajo se recuerda que los pacientes hospitalizados por COVID-19, y en especial los que requieren ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad tromboembólica venosa, por lo que precisan recibir profilaxis anticoagulante y, en determinadas ocasiones, tratamiento antitrombótico a dosis terapéuticas.

La instauración del tratamiento anticoagulante, en ausencia de contraindicaciones, debe realizarse de forma precoz y valorando el potencial riesgo trombótico y hemorrágico. El paciente debe ser monitorizado a lo largo de todo el periodo de hospitalización, por si fuera necesario realizar un ajuste del tratamiento de manera individualizada, aconsejan los expertos en el informe.

Esto sucede con pacientes que presenten alteraciones en la función renal, pacientes que tengan complicaciones hemorrágicas o trombóticas, o pacientes con un diagnóstico de trombopenia inducida por el tratamiento con anticoagulantes como la heparina.

Finalmente, y respecto a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes con COVID-19, el informe comenta que actualmente se tiende a individualizar un tratamiento preventivo en aquellos pacientes que presenten un mayor riesgo trombótico, de acuerdo con las pautas indicadas por algunas sociedades científicas y centros de referencia en trombosis y hemostasia.

Uno de los principales fármacos que se utilizan para el tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembólica en pacientes con COVID-19 es la heparina de bajo peso molecular que, además de reducir el riesgo de tromboembolia venosa, parece tener propiedades antiinflamatorias que podrían ser beneficiosas en el contexto de la inmunotrombosis desarrollada.

Las recomendaciones sobre la continuación de la profilaxis tras el alta hospitalaria serán variables según la necesidad del paciente de permanecer inmovilizado, presentar restricciones en la deambulación o persistencia de los factores de riesgo trombótico, explican los investigadores, para zanjar señalando que ‘ante sospecha clínica de enfermedad tromboembólica durante el ingreso, se recomienda confirmación mediante distintas pruebas de imagen y posterior inicio de anticoagulación a dosis terapéuticas.

junio 27/2020 (Europa Press). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. .